Intraaortale Ballonpumpenplatzierung bei Patienten mit Koronararterien-Bypass-Transplantation am Tag der Aufnahme
In dieser Studie fanden wir heraus, dass die Rate der präoperativen IABP-Platzierung bei Patienten, die auf CABG warteten, signifikant höher war, wenn der Patient an einem Wochenende (Samstag / Sonntag) im Vergleich zu einem Wochentag aufgenommen wurde. Unseres Wissens ist dies die erste Studie, die den Zusammenhang zwischen dem Tag der Zulassung und der Rate der IABP-Platzierung untersucht.Variation als Indikator für die Qualität der Gesundheitsversorgung ist ein neuartiges Untersuchungsziel mit dem Ziel, die patientenzentrierte Versorgung zu verbessern, indem Variabilität basierend auf nichtklinischen Faktoren beseitigt wird. Es gab nur wenige Beispiele, die sich mit Variationen in den Übungsmustern durch nichtklinische Faktoren befassten. Das bemerkenswerteste Beispiel ist aus dem Dartmouth Atlas of Healthcare, die signifikante Unterschiede in der Praxis Muster über geografische Regionen in den USA gefunden Ähnlich wurden Variationen in Kaiserschnitt Lieferraten über verschiedene Tage der Woche gefunden . Es wurde spekuliert, dass viele Faktoren Variationen des Übungsmusters entlang nicht klinischer Faktoren verursachen, wie Bequemlichkeit, finanzieller Anreiz, Marktwettbewerbe und so weiter. Der größte Teil dieser Literatur konzentriert sich auf Verfahren, die diskretionär und weniger invasiv sind. Wir erweitern diese Untersuchungslinie auf die Herzchirurgie, die als komplexes Verfahren unter strengen klinischen Richtlinien kontrolliert und nicht durch nichtklinische Faktoren beeinflusst werden soll.
Frühere Studien haben die Wirkung des Aufnahmetages auf die klinischen Ergebnisse verschiedener Verfahren untersucht. Die Literatur ist jedoch gemischt in Bezug auf chirurgische Ergebnisse beim Vergleich von Wochenende zu Wochentag Aufnahme. Zum Beispiel untersuchten Baid-Agrawal und Kollegen die Ergebnisse einer Nierentransplantation, wenn sie an einem Wochenende im Vergleich zu einem Wochentag mit der UNOS-Datenbank durchgeführt wurden. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Ergebnisse für verstorbene Spender Nierentransplantation in den USA wurden nicht durch den Tag der Operation betroffen . Dies steht im Gegensatz zu den Ergebnissen von Glance und Kollegen, die das Healthcare Cost and Utilization Project Nationwide Inpatient Sample (HCUP NIS) nutzten, um Patienten zu bewerten, die sich größeren Operationen, einschließlich CABG, unterziehen, um festzustellen, ob sie eher sterben oder eine größere Komplikation erfahren, wenn die Operation an einem Wochenende im Vergleich zu einem Wochentag durchgeführt wurde. Die Forscher stellten fest, dass Patienten, die sich an einem Wochenende einer nicht auftauchenden größeren kardialen und nicht kardialen Operation unterzogen, ein signifikant erhöhtes Risiko für Tod und schwere Komplikationen aufwiesen im Vergleich zu Patienten, die sich an einem Wochentag einer Operation unterziehen . Dies wirft die Frage nach potenziellen systembasierten und nichtklinischen Faktoren auf, die mit einem „Wochenendeffekt“ verbunden sind.“ Unsere Studie unterscheidet und erweitert diese Arbeit, indem sie sich neben klinischen Komplikationen und Mortalität auf Variationen der Verfahrensrate konzentriert. Die Variation selbst ist das primäre Ergebnis, da sie auf einen Mangel hinweist Standardisierung in der klinischen Praxis aus Gründen, die nicht durch einen bestimmten klinischen Indikator erklärt werden können.
Unser Fokus auf die präklinische Variation als Ergebnis ist entscheidend für die Verbesserung der Versorgungsqualität, die Patienten erhalten. Die Platzierung von IABPs ist mit vielen Risiken verbunden, wie z. B. schwerer Extremitätenischämie und Mortalität . Medizinisch unnötige Verfahren setzen Patienten Risiken ohne klinischen Nutzen aus. Die Sicherstellung der Angemessenheit jedes klinischen Verfahrens ist für die Verbesserung der Gesundheitsqualität von entscheidender Bedeutung. Das Vorhandensein dieser Variation der IABP-Verfahrensraten an Wochentagen zeigt, dass Die Anwendung eines invasiven Verfahrens ist nicht nur in den Institutionen sehr unterschiedlich, unterliegt aber in hohem Maße nichtklinischen Faktoren und wird durch die Variabilität des Wochentags beeinflusst. Entscheidungen im Gesundheitswesen sollten evidenzbasiert und patientenzentriert sein. Es ist wichtig, dass nichtklinische Faktoren bei der Verwaltung der Gesundheitsversorgung minimiert werden.
Die Notwendigkeit, nichtklinische Faktoren zu minimieren, wird durch mehrere interessante Nebenergebnisse dieser Studie unterstrichen. Zum Beispiel fanden wir Hinweise auf Unterschiede in Bezug auf Rasse und Versicherungsstatus. Schwarze Populationen erhielten im Vergleich zu weißen Populationen weniger wahrscheinlich IABPs, obwohl es keinen Unterschied in der klinischen Präsentation gab. Wir fanden auch heraus, dass der Versicherungsstatus ein Prädiktor für die IABP-Platzierung war. Dies steht im Einklang mit einer wachsenden Zahl von Literatur über chirurgische Unterschiede. Obwohl die Untersuchung dieser anderen Unterschiede den Rahmen dieser Studie sprengt, unterstreicht die Existenz dieser nichtklinischen Einflüsse die Besorgnis über den Einfluss nichtklinischer Faktoren auf die Praxismuster.
Diese Studie hat gewisse Stärken und Einschränkungen. Eine große Stärke ist die große Stichprobengröße, die durch die Verwendung einer landesweiten Datenbank erfasst wird. Die OSHPD-Datenbank ist leistungsstark und ermöglicht es uns, eine breite Palette von klinischen und nicht-klinischen Daten über einen Zeitraum von fünf Jahren zu bewerten. Dies ermöglichte es uns, Komorbiditäten auszuschließen, die als klare klinische Kontraindikationen für die Platzierung von IABP dienen. Aufgrund der großen und vielfältigen Population konnten wir eine Vielzahl verschiedener Faktoren kontrollieren, die weiter geschichtet wurden, um signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen zu bestimmen. Diese Studie unterliegt den inhärenten Einschränkungen einer retrospektiven Datenbankanalyse. Großen Verwaltungsdatenbanken fehlt es häufig an klinischer Granularität, und es besteht das Potenzial für eine erhebliche Menge an Restverwirrungen. Dies hindert uns daran, umfassende Schlussfolgerungen über die Art unserer Ergebnisse zu ziehen, und macht die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen deutlich. Diese Untersuchungen müssen andere relevante und individuelle Informationen erfassen, die nicht in OSHPD erfasst wurden, z. B. STS-Scores, Dringlichkeit der klinischen Intervention und andere relevante und individualisierte klinische Einflüsse, die nicht erfasst werden können auf einer breiteren Skala. Da OSHPD nicht die Daten liefert, die zur Unterscheidung zwischen emergenten, elektiven und dringenden Patientenfällen erforderlich sind, konnte diese Studie nicht nach Schweregrad und Dringlichkeit der Fälle stratifizieren. Da dieses Thema der Voreingenommenheit des Chirurgen und des interventionellen Kardiologen unterliegt, ist eine spezifische Einschränkung die Unfähigkeit, die Präferenz des Arztes und die Übungstechnik zu berücksichtigen, die die Ergebnisse verfälschen können. Dies ist eine wichtige Überlegung, da es eine Vielzahl von Faktoren geben kann, die einen Patienten davon abhalten können, sich an einem Wochenende einer Operation zu unterziehen, einschließlich der Präferenz des Chirurgen, der Operationszeit und der Verfügbarkeit des Personals sowie der Krankenhauspolitik. Darüber hinaus schränkt das Alter der in der Datenbank verfügbaren Daten (2006-2010) den Umfang unserer Ergebnisse ein und rechtfertigt weitere Untersuchungen, um festzustellen, ob dieser Trend anhält. Diese Art von Faktoren wird in zukünftigen Untersuchungen von entscheidender Bedeutung sein, um die Variabilität der Praxismuster basierend auf dem Eintritt an Wochentagen im Vergleich zum Wochenende zu quantifizieren und zu identifizieren. Darüber hinaus wird es wichtig sein zu untersuchen, ob finanzielle oder Patientenergebnisse von diesen Entscheidungen beeinflusst werden. Wir waren auch nicht in der Lage, eine mögliche „Wochentagsverzerrung“ bei Patienten zu berücksichtigen. Wir konnten nicht messen, ob sich Patienten mit weniger schweren Fällen am Wochenende nicht ins Krankenhaus einweisen, was zu einer Wochenendpopulation von Patienten führen würde, die eine intensivere Morbidität aufweisen und daher nicht vermeiden können, ins Krankenhaus zu gehen. Daher sollten weitere qualitative Untersuchungen die Rolle des Patientenverhaltens bei diesem Wochenendeffekt untersuchen, um den besten Weg zur Standardisierung des Verfahrens zu ermitteln.
Unsere Studie hat wichtige Implikationen. Die Entdeckung dieses Trends weist auf die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen der klinischen Gründe für die Platzierung von IABP hin und kann eine zugrunde liegende Meinungsverschiedenheit mit den aktuellen Praxisrichtlinien widerspiegeln. Die künftige Verfeinerung der Leitlinien sollte einen breiten Input im Entwicklungsprozess gewährleisten, um ein größeres Buy-In und damit eine breitere Einhaltung zu gewährleisten. Es hat sich gezeigt, dass der Prozess, durch den Konsens entwickelt wird, die Ergebnisse und die Akzeptanz der Ergebnisse beeinflussen kann. Beispielsweise können Details wie die Definition von Konsens, der Umgang mit Meinungsverschiedenheiten und die Sensibilität der Gruppe für die Bearbeitung von Problemen die endgültige Akzeptanz der vorgeschlagenen Richtlinie beeinflussen. Darüber hinaus ist es angesichts unserer Ergebnisse wichtig, Richtlinien für die Platzierung von IABP vorzuschlagen. Patienten sollten IABP platziert haben, wenn sie mit instabiler Angina, aktiven und anhaltenden Brustschmerzen, kardiogenem Schock und haben eine günstige femorale arterielle Anatomie für die Platzierung von IABP. IABP sollte nicht platziert werden, da Bedenken hinsichtlich der Anatomie mit hohem Risiko, bei ungünstigen femoralen arteriellen Konfigurationen oder bei Patienten ohne aktive Brustschmerzen bei der Präsentation bestehen. Insofern ist die Versorgung von Patienten mit Herzerkrankungen zunehmend teambasierter und multidisziplinärer geworden. Es ist wichtig, Patienten individuell zu beurteilen und bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit das institutionelle Herzteam zu nutzen, um die bestmögliche Versorgung zu gewährleisten. Die Verwendung dieses multimodalen Ansatzes stellt sicher, dass der Patient nicht nur die am besten geeignete präprozedurale Versorgung erhält, sondern auch die beste Revaskularisationsstrategie, sei es chirurgisch oder PCI für den Patienten.