Intra-aortální balónková pumpa umístění v koronární tepnu obejít, roubování pacientů tím, že den přijetí

V této studii, jsme zjistili, že míra předoperační IABP umístění u pacientů čekajících CABG byla výrazně vyšší, když byl pacient přijat o víkendu (sobota/neděle) v porovnání s všední dny. Podle našich znalostí, toto je první studie, která zkoumá souvislost mezi dnem přijetí a mírou umístění IABP.

Variace jako indikátor kvality zdravotní péče je román cíl šetření, s cílem zlepšení péče o pacienta-střed odstraněním variability na základě non-klinické faktory. Existuje jen málo příkladů, které zkoumají variace v praktických vzorcích neklinickými faktory. Nejpozoruhodnějším příkladem je Dartmouth Atlas of Healthcare, který našel významné rozdíly v praktických vzorcích napříč geografickými regiony v USA . Mnoho faktorů se spekulovalo, že způsobují variace praxe podél neklinických faktorů, jako je pohodlí, finanční pobídka, tržní soutěže, a tak dále. Většina této literatury se zaměřuje na postupy, které jsou diskreční a méně invazivní. Rozšiřujeme tuto linii vyšetřování na srdeční chirurgii, která, jako složitý postup, by se považovalo za kontrolované podle přísných klinických pokynů a nemělo by být ovlivněno neklinickými faktory.

předchozí studie zkoumaly vliv dne přijetí na klinické výsledky různých postupů. Literatura je však smíšená, pokud jde o chirurgické výsledky při porovnávání víkendového a všedního dne. Například, Baid-Agrawal a jeho kolegové zkoumali výsledky transplantace ledvin, kdy provádí na víkend versus všední den pomocí UNOS databáze. Došli k závěru, že výsledky transplantace ledvin zemřelého dárce v USA nebyly v den operace ovlivněny . To je v kontrastu se zjištěními první Pohled a kolegy, kteří využity na Zdravotní péči, Nákladů a Využití Projektu na Celostátní úrovni Ústavní Vzorku (HCUP NIS) vyhodnotit pacientů podstupujících velký chirurgický zákrok, včetně CABG, určit, zda byly více pravděpodobné, že zemřou nebo zkušenosti zásadní komplikace, když byla operace provedena na víkend porovnání s všední dny. Vyšetřovatelé zjistili, že pacienti podstupující o víkendu závažnou srdeční a nekardiální operaci měli významně zvýšené riziko úmrtí a závažných komplikací ve srovnání s pacienty podstupujícími operaci ve všední den . To vyvolává otázku potenciálních systémových a neklinických faktorů spojených s „víkendovým efektem“.“Naše studie se v této práci liší a rozšiřuje se zaměřením na změny v rychlosti postupu, kromě klinických komplikací a úmrtnosti. Variace sama o sobě je primárním výsledkem, protože naznačuje nedostatečnou standardizaci v klinické praxi z důvodů, které nejsou vysvětleny konkrétním klinickým indikátorem.

naše zaměření na neklinické variace jako výsledek je rozhodující pro zlepšení kvality péče, kterou pacienti dostávají. Umístění Iabp je spojeno s mnoha riziky, jako je velká ischémie končetin a úmrtnost . Lékařsky zbytečné postupy vystavují pacienty rizikům bez klinického přínosu. Zajištění vhodnosti jakéhokoli klinického postupu je zásadní pro zlepšení kvality zdravotní péče. Existenci této varianty v IABP postup sazby mezi dny v týdnu znamená, že aplikace invazivní postup je nejen široce variabilní mezi instituce, ale je vysoce předmětem non-klinických faktorů a je ovlivněna den v týdnu variabilita. Rozhodnutí o zdravotní péči by měla být založena na důkazech a měla by být zaměřena na pacienta. Je důležité, aby neklinické faktory byly minimalizovány při podávání zdravotní péče.

potřeba minimalizovat neklinické faktory je zdůrazněna několika zajímavými pomocnými nálezy nalezenými v této studii. Například, našli jsme důkazy o rozdílech mezi rasou a stavem pojištění. Černé populace byly méně pravděpodobné, že dostanou Iabp ve srovnání s bílými populacemi, a to navzdory žádnému rozdílu v klinické prezentaci. Také jsme zjistili, že stav pojištění byl prediktorem pro umístění IABP. To je v souladu s rostoucím množstvím literatury o chirurgických rozdílech. I když vyšetřování těchto dalších rozdílů je nad rámec této studie, existence těchto neklinických vlivů zdůrazňuje obavy týkající se vlivu neklinických faktorů na vzorce praxe.

tato studie má určité silné stránky a omezení. Jednou z hlavních sil je velká velikost vzorku zachycená pomocí celostátní databáze. Databáze OSHPD je výkonná a umožnila nám vyhodnotit širokou škálu klinických i neklinických údajů po dobu pěti let. To nám umožnilo vyloučit komorbidity, které slouží jako jasné klinické kontraindikace k umístění IABP. Protože z velké a rozmanité populaci, jsme mohli kontrolovat pro řadu různých faktorů, které byly dále stratifikovány pro stanovení významných rozdílů mezi skupinami. Tato studie podléhá vlastním omezením retrospektivní databázové analýzy. Velké administrativní databáze často postrádají klinickou granularitu a existuje potenciál pro značné množství zbytkového zmatení. To nám brání dělat rozsáhlé závěry o povaze našich zjištění a zdůrazňuje potřebu dalšího vyšetřování. Tato šetření musí zachytit další relevantní a jednotlivé informace, které nebyly zachyceny v OSHPD, jako STS skóre, naléhavost klinické intervence, a veškeré další relevantní a individuální klinické vlivy, které nelze zachytit v širším měřítku. Podobně, protože OSHPD neposkytuje údaje potřebné k rozlišení mezi akutní, elektivní a urgentní případy pacientů, tato studie nebyla schopna stratifikaci na základě závažnosti a naléhavosti případů. Navíc, protože toto téma podléhá zaujatosti chirurga a intervenčního kardiologa, specifickým omezením je neschopnost zohlednit preference lékaře a praktickou techniku, která může výsledky zmást. To je důležité hledisko, protože může existovat řada faktorů, které mohou pacientovi zabránit v operaci o víkendu, včetně preference chirurga, čas operačního sálu a dostupnost personálu, a nemocniční politiky. Věk údajů (2006-2010) dostupných z databáze navíc omezuje rozsah našich zjištění a vyžaduje další vyšetřování, aby se zjistilo, zda tento trend přetrval. Tyto typy faktorů bude důležité pochopit, v budoucnu šetření kvantifikovat a identifikovat praxi vzor variability založené na všední den versus víkend vstupné. Kromě toho bude důležité prozkoumat, zda jsou těmito rozhodnutími ovlivněny finanční nebo pacientské výsledky. Také jsme nebyli schopni vysvětlit potenciální „zaujatost ve všední den“ mezi pacienty. Jsme byli schopni změřit, zda u pacientů s méně závažných případů nemají přiznat, že se do nemocnice na víkendy, které by se proto vytvořit víkendu populace pacientů, kteří představují intenzivnější nemocnosti, a proto nemůže vyhnout jít do nemocnice. Proto by měl další kvalitativní výzkum zkoumat roli chování pacientů v tomto víkendovém efektu, aby se určil nejlepší způsob standardizace postupu.

naše studie má důležité důsledky. Objev tohoto trendu naznačuje potřebu dalšího zkoumání klinických důvodů uvedených pro umístění IABP a může odrážet základní nesouhlas se současnými pokyny pro praxi. Budoucí upřesnění směrnic by mělo zajistit široký vstup do procesu vývoje, aby se zajistil větší nákup, a tím i širší soulad. Bylo prokázáno, že proces, kterým se konsensus vyvíjí, může ovlivnit výsledky a přijatelnost výsledků. Například, podrobnosti, jako je definování konsensu, jak se s neshodou zachází, a jak citlivá je skupina na zpracování otázek, mohou mít vliv na konečnou přijatelnost navrhovaného pokynu. Dodatečně, vzhledem k našim zjištěním, je důležité navrhnout pokyny pro umístění IABP. Pacienti by měli mít IABP umístěn, pokud mají nestabilní anginu pectoris, aktivní a pokračující bolest na hrudi, kardiogenní šok a mají příznivou femorální arteriální anatomii pro umístění IABP. IABP by neměl být umístěn z důvodu obav z vysoce rizikové anatomie, v nepříznivých konfiguracích femorálních arterií nebo u pacientů bez aktivní bolesti na hrudi při prezentaci. Péče o pacienty, kteří trpí srdečními stavy, se stále více stává týmovou a multidisciplinární. Je důležité posoudit pacienty individuálně a u pacientů s ischemickou chorobou srdeční využít institucionální srdeční tým k zajištění nejvyšší kvality péče. Pomocí tohoto multi modality přístup zajišťuje, že pacient nejen, že obdrží nejvíce vhodná pre-procesní péče, ale také nejlepší revaskularizace strategie, ať už chirurgické nebo PCI pro pacienta.