Revmatoidní plicní uzlík | BMJ Case Reports

Popis

61-rok-stará žena byla v rámci léčby s kombinací metotrexátu a leflunomid pro séropozitivní revmatoidní artritidy (RA) za posledních 6 let. Představila nám 6 měsíců dříve s dyspnoe 1. stupně trvající 3 měsíce. Byla nekuřačka. Při hodnocení byly její životní funkce a dýchací a kardiovaskulární systém normální. Laboratorní zprávy odhalily normální krevní obraz a testy renálních a jaterních funkcí byly také normální. Rentgen hrudníku odhalil několik uzlů (v levém horním laloku a pravém dolním laloku). CT hrudníku potvrdilo bilaterální mnohočetné nekrotické a nekrotické uzliny (obrázky 1 a 2). Protože diferenciální diagnózy zahrnovaly oportunní infekce a malignitu, byla provedena biopsie vedená CT. Histopatologie ukázala nekrotizující zánět sestávající ze sbírek makrofágů, lymfocytů a plazmatických buněk kolem oblasti nekrózy, bez známek vaskulitidy nebo malignity. Kultury nepěstovaly houby ani mykobakterie. Diagnóza revmatoidního uzlu byla stanovena na základě klinického prostředí, typické radiografické, histopatologické rysy a negativní kultury. Následné skenování provedené o 3 měsíce později neprokázalo zhoršení nebo nové uzliny.

Plicní revmatoidní uzlíky jsou vzácné a jejich výskyt se pohybuje v rozmezí od <0,4% v radiologických studiích na 32% v plicní biopsie pacientů s RA a uzliny.1 jsou častější u pacientů mužského pohlaví s pozitivním revmatoidní faktorem, kuřáci, pacienti s podkožní uzlíky a ty na dlouhodobé léčby methotrexátem. Obvykle jsou vícenásobné a zaoblené. V několika případech se solitární plicní uzliny u pacientů s RA ukázaly jako revmatoidní uzlík a koexistentní bronchogenní karcinom.2 Pokud je index podezření na malignitu vysoký, měla by být práce agresivnější. Jsou přednostně umístěny ve středním a nadřazeném periferním laloku nebo pleurální bázi s velikostí od několika milimetrů do 7 cm. Až 50% může kavitovat a být doprovázeno přidruženým pleurálním výpotkem, pneumotoraxem nebo hydropneumotoraxem. Mohou se objevit a vyvíjet nebo ustupovat bez jakéhokoli vztahu k vývoji artritidy. Jsou většinou asymptomatické a ve většině případů nevyžadují zvláštní léčbu.2 Typické histopatologické nálezy revmatoidní plicní uzliny se skládají z centrální zóny acelulární fibrinoid nekróza obklopen zóny palisading epiteloidní buňky, které jsou obklopeny límec z lymfocytů, plazmatických buněk a fibroblastů.3 Přestože tyto typické rysy nebyly vidět na histopatologické vyšetření, biopsie v podstatě vyloučit jiné příčiny, jako jsou malignity a infekce, takže diagnóza revmatoidní uzel s vysokou mírou jistoty ve sledovaném případě.