Zotavení z komunitní pneumonie: pohled z vrcholu ledovce

velmi častou otázkou, kterou se pacienti s pneumonií ptají, je: „Kdy budu lepší?“Moje obvyklá odpověď je směsí kvalifikovaný odhad a anekdotické zkušenosti: „Pravděpodobně ne za 6-8 týdnů, alespoň – a to může být déle“, psychicky se snižuje, že časový rámec pro mladší pacienty a zvýšení pro seniory. Vzhledem k tomu, jak zásadně důležitá je tato otázka pro naše pacienty, studie v tomto čísle časopisu Wootton et al. je zvláště vítán. Nejsem si jistý, zda provedená studie skutečně odpověděla na otázku.

Wootton et al. použitý sériový záznam dotazníku symptomů pneumonie získané v komunitě (CAP) (CAP-sym)k odhadu průměrné doby do zotavení symptomů u 169 pacientů. Hlavní závěry studie jsou, že většina pacientů se vrátí do jejich pre-zápal plic, základní, s 97% příznaky odezní během 10 dnů (průměr 9.8 dní, 95% CI 7.3–12.2 dní). CAP-sym měří 18 příznaky včetně kašle, bolesti na hrudi, dušnost a únava .

Jak tedy sladíme zjevné vymizení příznaků v průměru za 10 dní s podstatným důkazem, že přeživší CAP mají v následujících měsících až letech výrazně horší zdravotní výsledky? . Jsou zjištění Wootton et al. obecně reprezentativní pacientů s CAP jinde? Je“ nová “ patologie hnací nepříznivé výsledky skutečně nesouvisí s rychlostí a úplnost řešení zápalu plic, nebo jsme se měření Rozlišení správně?

existují stopy v jiných studiích, mnoho s nesourodými výsledky. Marrie et al. studovali 535 pacientů a zjistili, že po 6 týdnech 64% pacientů stále hlásilo alespoň jeden symptom související s CAP. El Moussaoui et al. studoval 102 dospělých pacientů s mírnou až středně těžkou zápal plic (pneumonie závažnost index třídy I–III ) pomocí různých příznakem dotazník CAP-sym a zjistil, že i když respirační příznaky obvykle vyřešen do 14 dnů, příznaky dobře řeší mnohem pomaleji, přičemž až 6 měsíců. Kromě toho přetrvávání příznaků po 28 dnech bylo přičítáno základním komorbidním stavům, nikoli samotné pneumonii. Metlay et al. studovali 576 pacientů s CAP a zjistili, že více než 50% pacientů stále hlásilo únavu po 90 dnech. Bruns et al. porovnalo rozlišení radiologických nálezů, klinických nálezů a symptomů pacienta. Zjistili, že dne 28, zatímco radiologie rozhodl v 68% pacientů a klinické příznaky se rozhodl v 89%, příznaky byly zcela vyřešeny pouze 42% pacientů. Není divu, že se zdá, že pacienti, kteří mají závažnější počáteční příznaky, se zotavují déle .

věk je jednoznačně kritickým faktorem rychlosti a úplnosti zotavení z CAP. El Solh et al. studováno 301 pacientů s CAP a průměrným věkem 74 let. Zjistili, že více než třetina pacientů měla při vypouštění zhoršenou fyzickou funkci, přičemž 11% bylo stále narušeno po 3 měsících. Premorbidní kognitivní pokles a komorbidity byly klíčovými prediktory zhoršené funkční obnovy. Radiologické rozlišení je také velmi prodlouženo u starších věkových skupin, přičemž 40% pacientů ve věku 70 let a starších má neúplné rozlišení po 6 týdnech a 15% po 12 týdnech . Přítomnost chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), zejména se zdá být spojena s delší časy zotavení z pneumonie , a kuřáci mají pomalejší řešení radiologické změny, než nekuřáci .

je také možné, že infikující patogen může hrát roli při určování rychlosti zotavení. Brandenburg et al. bylo zjištěno, že u 158 pacientů s pneumokokovou pneumonií příznaky často přetrvávaly po 30 dnech, přičemž více než 50% pacientů stále trpí kašlem a dušností a 48% V tomto časovém bodě stále produkuje sputum. Naproti tomu se zdá, že rozlišení příznaků z CAP v důsledku infekce mykoplazmou je rychlejší, i když jeden z osmi pacientů má příznaky po 42 dnech .

Jak interpretujeme velmi významný rozsah výsledků v těchto studiích? Je zřejmé, že horečka ustoupí poměrně rychle, zatímco je neobvyklé, že kašel a pleuritická bolest přetrvávají déle než 2 týdny. Produkce sputa a dušnost (v klidu nebo během každodenních činností) také obvykle vymizí do 2 týdnů. Co je mnohem obtížnější stanovit, ale v zásadě mnohem důležitější, je, když se pacienti skutečně vrátí do jejich výchozí zdravotní stav a své bývalé fyzické a kognitivní funkce. Je pravděpodobné, že odlišné závěry ve studiích je popsáno výše, jsou v důsledku rozdílů v pacientů, věkové rozmezí a před komorbidní onemocnění stav, a to ve znění a stylu dotazníku použity. Faktorem mohou být také rozdíly v kulturním a sociálním přijetí chronických příznaků .

i Když není stanovena, je rozumné formulaci hypotéz, že ti, kteří se nejdelší obnovit ty jsou v největší riziko dlouhodobé nepříznivé výsledky v oblasti zdraví. Dokonce i malé zvýšení systémové zánětlivé markery jako C-reaktivního proteinu byly spojeny s podstatnému zvýšení v následné srdeční akce , a u pacientů s nejvyšším stupněm zánětlivé markery při propuštění z nemocnice s VÍČKEM mají nejhorší 1-leté výsledky . Přetrvávání radiologických infiltrátů po dobu několika měsíců u některých pacientů naznačuje pokračující zánětlivou odpověď na nízké úrovni. Jak bylo zjištěno u exacerbací CHOPN, někteří pacienti se nemusí po epizodě CAP nikdy zotavit ze své výchozí funkce. Snížená fyzická aktivita je spojena s vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění, zatímco zvýšená fyzická aktivita má systémový protizánětlivý účinek . Jakékoli zhoršení funkce cvičení v důsledku neúplného zotavení z CAP, i když si toho pacienti nejsou vědomi, může být kritické.

Chcete-li skutečně odpovědět na otázku “ Kdy budu lepší?“, potřebujeme mnohem podrobnější studie přeživších CAP pomocí vysoce objektivních nástrojů. To bude jistě zahrnovat aktigrafii ke sledování fyzické aktivity, sériové neurokognitivní hodnocení a určitou míru systémové zánětlivé odpovědi. Vzhledem k tomu, že někteří přeživší z CAP mají i nadále horší zdravotní výsledky než kontroly populace po celá léta, pro některé může být pravdivá odpověď“Nikdy“. Nicméně, být schopni přesně určit, „zdravé“ oživení profil z „nezdravé“ bude významný krok vpřed v navrhování, testování a prováděcích opatření ke zlepšení dlouhodobé zdravotní výsledky pacientů, kteří měli zápal plic.