22 Tips om debridering i klinikken

ikke-levedygtigt (nekrotisk) materiale i et kronisk sår har vist sig at hæmme udviklingen af vaskulært væv (granulering) og dannelsen af hud (epithelialisering). Devitaliseret materiale forbedrer bakterievækst, samtidig med at modstanden mod infektion reduceres. Fjernelsen af sådant materiale kaldes debridement. Generel konsensus dikterer, at devitaliseret væv skal fjernes fra ikke-helende sår (sjældne undtagelser kan omfatte eschars på iskæmiske fødder). I et randomiseret kontrolleret forsøg med becaplermin viste det, at helingen forbedredes i diabetiske fodsår i forhold til hyppigheden af debridering i både placebo og behandlingsarmene i undersøgelsen. Det er blevet påvist i en række sårtyper, at skarp debridering signifikant øger helingen, når andre faktorer kontrolleres. Det har også vist sig, at tilstrækkeligheden af debridement er en uafhængig forudsigelse for sårheling. I erkendelse af vigtigheden af kronisk sårdebridement har American Medical Association (AMA) leveret fælles Procedureterminologi (CPT-krit) koder til at repræsentere forskellige kirurgiske afsnit og ikke-kirurgiske debridementer udført til initial og vedligeholdelsesdebridement.

sår har brug for debridering udført af en plejegiver, der skal kompenseres for tjenester og/eller ekspertise, ellers vil denne pleje ikke fortsat være tilgængelig. Følgende er tips til debridement i klinikken.

1. Klinisk kan debridering klassificeres som kirurgisk udskæring, skarp, mekanisk, autolytisk, kemisk og biologisk.

2. Kirurgisk ekscisionsdebridement og ikke-kirurgisk skarp debridement beskriver brugen af instrumenter såsom saks, skalpeller eller curetter for at fjerne devitaliseret væv.

3. Selvom de kan udføres hurtigt, er disse metoder invasive, potentielt smertefulde, kan kræve indlæggelse, kan kræve anæstesi, kontrol med blødning og skal udføres af en kvalificeret professionel.

4. Mekanisk debridering kan omfatte brugen af våd-til-tør gasbindinger, vandstråle eller ultralyd.

5. Selvom den offentliggjorte litteratur overvældende abonnerer på bedre metoder til debridement, viser data, at læger stadig er mere tilbøjelige til at vælge gasbind frem for andre muligheder.

6. Våd-til-tør gasbindebehandling er underlagt forskellige fortolkninger. Fordi det er smertefuldt, er det ikke ualmindeligt, at patienter (eller barmhjertige plejere) fugter gasbindet, inden de fjernes, hvilket reducerer effektiviteten af mekanisk debridering.

7. Forskellige gasbindstyper anvendes – oftest åben vævning og vævet.

8. Læger mener også stadig, at våd-til-tør hjælper med at forhindre infektion, på trods af at litteraturen antyder, at fugtig gasbind er et frugtbart kulturmedie.

9. Autolytisk debridement er den proces, gennem hvilken sårlejet rydder sig af devitaliseret væv ved hjælp af fagocytiske celler og proteolytiske celler (kroppens egne naturlige celler) for at flydende nekrotisk væv. Dette opnås ved at holde såret fugtigt med okklusive eller semi-okklusive forbindinger. Eschar og nekrotisk affald er blødgjort, flydende og adskilt fra levedygtige væv.

10. Hvis såret ikke forbliver fugtigt, vil autolytisk debridement ikke forekomme.

11. Klinisk er autolytisk debridement effektiv, men langsommere. Det kan anvendes til patienter, hvis medicinske og ernæringsmæssige status er ret stabil og kan være passende for patienter, der er i antikoagulant terapi, og for hvem kirurgisk udskæring og ikke-kirurgisk skarp debridement er kontraindiceret. Det bør ikke bruges, når såret er inficeret.

12. Kemisk debridering kan lettes ved at anvende topiske midler, der forstyrrer eller fordøjer ekstracellulære proteiner. Collagenase, afledt af fermentering af Clostridium histolyticum, har den unikke evne til at fordøje kollagen i nekrotisk væv. Papain, det proteolytiske ferment fra frugten af carica papaya, er en potent digestant af ikke-levedygtigt proteinstof. Når det kombineres med urinstof, har undersøgelser vist, at det har dobbelt så meget fordøjelsesaktivitet.

13. Biologisk debridement, der involverer maggot-terapi, er en relativt smertefri form for biologisk debridement og specifik for nekrotisk materiale.

14. Food and Drug Administration klassificerer maddiker som ” medicinsk udstyr.”Maggots har bakteriocidale egenskaber (selv mod methicillinresistent Staphylococcus aureus) og udskiller stoffer, der fremmer heling. Patientopfattelse kan være en væsentlig ulempe.

15. Kroniske ikke-helende sår kan kræve flere debrideringsprocedurer af forskellige typer. Ikke kun skal sårbasen gentagne gange renses for devitaliseret væv og senescent celler, men også sårkanter skal holdes “åbne”, hvilket muliggør epitelmigration og enhver “underminering” (“afsatsen”, der oprettes, når huden delvist vandrer over en tredimensionel vævsdefekt) fjernet. Dette er vigtigt, fordi sår ikke må lukkes med en tredimensionel defekt (der skaber et potentielt rum for infektion) på plads.

16. Granulationsvæv skal fuldstændigt fylde defekten, så igen kan epitelceller migrere fra sårkanterne for at dække og lukke såret.

17. Alle debrideringsteknikker kan være passende hos den samme patient på forskellige tidspunkter afhængigt af typen og omfanget af devitaliseret væv til stede, smertekontrol, infektion eller blødningsrisiko, omkostninger, adgang til pleje, underliggende ernæringsstatus og en række andre komplekse faktorer. Den passende type debridement, der udføres, bestemmes af sårets behov.

18. Udbyderen skal angive nøjagtigt, hvorfor arbejdet udføres, herunder korrekt dokumentation af A) den type væv, der blev udskåret eller debrideret; b) dybden af udskæringen eller debrideringen; c) enheden, lægemidlet eller bandagen, der blev brugt til udskæring eller debridering; d) sårets størrelse før og efter udskæring eller debridering; og e) sårets tilstand efter udskæring eller debridering.

19. Udbydere skal indarbejde avancerede procedurer i deres praksis. Dette gør det muligt for sårplejepersonale at udføre den mest passende debridementteknik, uanset om det er kirurgisk ekscisional debridement eller ikke-kirurgisk vedligeholdelsesselektiv/ikke-selektiv debridement.

20. Sårplejepersonale skal tydeligt dokumentere den type debridement, der blev udført.

21. Dokumentationen skal indeholde metoden (instrumenter, modaliteter, forbindinger, stoffer “osv.”) bruges til at debridere såret, niveauet af fjernet væv og sårets karakter før og efter debridering.

22. Dokumentation skal tegne et klart billede for kodere, revisorer og betalere. Medicinsk nødvendighed bestemmes ikke kun af det, der blev udført, men også af det, der blev dokumenteret. Korrekt dokumentation og kodning gavner både klinikere og patienter.