A young lady with seronegative systemic lupus erythematosus

*Corresponding Author: De Zoysa HDJ
Teaching Hospital, Jaffna, Sri Lanka
E-mail:

Abstract

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory autoimmune disease. Det er en multisystemsygdom, der kan involvere ethvert organ i kroppen. De fleste af SLE-tilfældene er seropositive, som afhænger af positiv test for antinukleært antistof (ANA), Lupus erythematøs (LE) celler og antistof mod DNA, men seronegative SLE-tilfælde kan også sjældent have komplikationer.

nøgleord

systemisk lupus erythematosus, antinukleært antistof, PRES syndrom

introduktion

systemisk lupus erythematosus (SLE) er en kronisk inflammatorisk autoimmun sygdom, der kan påvirke ethvert organ i kroppen, såsom hud, led, nyrer, nervesystem, hjerte, lunger og de serøse membraner . Denne sygdom er karakteriseret ved produktion af antistoffer mod komponenter i cellekernen. Det viser et bredt spektrum af kliniske og immunologiske manifestationer. Sygdom er almindelig hos kvinder med aldersgruppe i den fødedygtige alder. Antinukleært antistof (ANA) og anti-dobbeltstrenget DNA (anti ds-DNA) antistof er normalt forbundet med SLE. Men det er ikke afgørende for diagnosen. ANA negativ SLE blev først introduceret af Koller et al. med fem tilfælde med kliniske træk svarende til SLE . Her rapporterer vi en ung dame præsenteret med pyreksi af ukendt oprindelse, som var kompliceret med akut nedsat nyrefunktion og ændret bevidsthedsniveau og senere diagnosticeret som seronegativ SLE.

Case report

en 27 år gammel kvindelig patient med tidligere historie med primær subfertilitet præsenteret med ON og off feber i 6 måneders varighed. Det var forbundet med intermitterende episoder af ikke-migrerende asymmetriske store og små ledsmerter og hævelse. Patienten havde tab af appetit og vægttab på 10 kg inden for denne periode. Hun havde ingen tarm-eller blære symptomer. Der var ingen kontakthistorie med kroniske sygdomme som tuberkulose.

Ved undersøgelse var patienten febril og syg. Hun blev spildt, og BMI (BMI) var 16,3 kg/m2. Patienten havde alopeci og generaliseret lymfadenopati. Der var et lysfølsomt diffust populært udslæt på panden og øvre bryst (Figur 1). Kardiovaskulære, respiratoriske og neurologiske undersøgelser var normale. Hun havde proksimal interphalangial arthritis, men ingen fælles deformitet.

Figur 1. Lysfølsomt udslæt på panden.

men 13.dag i anden hospitalsindlæggelse patienten blev pludselig rastløs og forvirret. Hun udviklede reduceret urinproduktion. Selvom hun havde Feber, var der ingen episoder med anfald. Patientens koma skala (GCS) var 12/15, men der var ingen papilledem eller nakkestivhed. Hun havde ikke nogen fokale neurologiske tegn, såsom tegn på lang kanal eller kranial nerveparese. BP var 180/120 mmHg ved to lejligheder den dag, selvom andre BP-aflæsninger var normale før denne begivenhed.

vores første differentielle diagnoser for hendes præsentation var bindevævssygdomme såsom SLE, lungetuberkulose, hæmofagocytisk histiocytose, hæmatologiske maligniteter såsom leukæmi og lymfom, andre infektioner såsom Ebstein Barr-Virus (EBV) og kikuchi-sygdom.

fuldt blodtal (FBC) viste let leukopeni og mikrocytisk hypokrom anæmi med hæmoglobin (Hb) 8, 3 g / dl. Patientens indledende urinanalyse var unormal med røde blodlegemer og røde blodlegemer. Erythrocytsedimentær hastighed var 106 mm/1.time, og C-reaktivt protein var 65 mg/dl ved optagelse. Bortset fra total protein var resten af leverfunktionen normal. Albumin var lavt under hospitalsindlæggelsen med reverseret albumin-og globulinforhold. Nyrefunktionerne var normale ved indlæggelsen, men steg efter indlæggelsen. Serumkreatinin nåede den maksimale værdi på 345 mg/dl inden den 20.dag. Men det begyndte at komme ned med behandling. Røntgenbillede af brystet, abdominal ultralyd og 2D-ekkokardiografi var normale. Septisk screening var normal. ANA, DS-DNA og reumatoid faktor var negative. Mantu-test og 3 sputumprøver var negative. Lymfeknudebiopsi viste reaktiv lymfeknude med fremtrædende interfollikulære celler. Knoglemarv aspiration viste en reaktiv marv. Der var T2V og FLAIR hyper intensiteter set i bilaterale parieto-occipital lobes i MR-scanning af hovedet. MR blev rapporteret, da forekomsten sandsynligvis skyldtes posterior reversibel leukoencefalopati (figur 2).

figur 2. MR-rapport.

efter overvejelse af ovennævnte kliniske manifestationer og undersøgelsesresultater blev seronegativ SLE kompliceret med posterior reversibel encefalopati syndrom (PRESS) diagnosticeret i henhold til 1997 American College of Rheumatology (ACR) kriterier for SLE . Denne patient havde kutane manifestationer, ikke-erosiv arthritis, cerebral lupus, lupus nefritis og leukopeni til SLE-diagnosen.

patienten blev initialt behandlet med intravenøs puls methylprednisolon 1 g/dag i 3 dage efterfulgt af oral prednisolon 1 mg/kg / dag. Hun forbedrede sig markant med steroider. Hendes anæmi blev behandlet med 3 pints blodtransfusioner efterfulgt af orale hæmatinika. Efter at steroidet blev halet af, blev 200 mg BD og 50 mg dagligt startet som steroidbesparende immunsuppressive lægemidler.

Diskussion

SLE er en multi-system autoimmun lidelse med forskellige kliniske præsentationer. Det er af ukendt ætiologi og manifesterer sig ved aflejring af patologiske autoantistoffer og immunkomplekser i væv og celler. 90-95% af SLE-patienterne er positive for ANA, og dens titer er et af de vigtigste diagnostiske kriterier for SLE. Men ANA-positivitet er ikke obligatorisk for diagnosen . Sero-negativitet hos lupuspatienter kan skyldes teknisk svigt eller indfangning af ANA i cirkulerende immunkomplekser.

begrebet ANA-negativ lupus blev først introduceret af Koller et al. Kutan manifestation, især lysfølsomhed, var det dominerende træk i de første få tilfælde af seronegativ SLE.

diagnosen af SLE kan stilles ved at kombinere kliniske og laboratoriefund, men der er ikke noget kriterium tilgængeligt i øjeblikket for tidlig identifikation af sygdommen. 1997 American college of Rheumatology (ACR) kriterier og dets gratis kriterier; 2012 systemisk lupus international samarbejdende klinik (SLICC) kriterier er designet til klassificering af SLE, men ikke til diagnosen. SLICC-kriterierne for 2012 er meget komplekse, og de kan bruges, når ACR-kriterierne ikke kan klassificere SLE.

SLE er stadig en sygdom med betydelig sygelighed og dødelighed. Nyere undersøgelser har vist, at seneste 5 års overlevelse nu er nærmere 90-95%, og at 70-85% patienter har 10 års overlevelse . I de fleste undersøgelser havde patient med nyreinddragelse dårlig prognose sammenlignet med patient uden det.

CRP paralleller normalt sygdomsaktivitet under inflammatoriske tilstande, da det er en akut fase reaktant produceret af leveren. Men SLE er en undtagelse. Patient med aktiv SLE viser kun beskedent forhøjet eller endda normalt CRP-niveau på trods af aktiv sygdom. Markant forhøjelse af CRP hos SLE-patienter indikerer infektion og serositis . Vores patient havde også beskedent forhøjet CRP under optagelsen; dette kan skyldes sameksisterende infektion hos denne patient, da hun ikke havde kliniske træk ved serositis.

vores patient havde udviklet en sjælden neuropsykiatrisk komplikation kaldet posterior reversibel leucoencefalopati syndrom (PRES). Det er normalt til stede med hurtige indsættende symptomer, der består af hovedpine, anfald, ændret bevidsthed og synsforstyrrelser. Det er stærkt forbundet med sygdomme, der eksisterer sammen hos patienter med nyresygdomme, såsom Hypertension, autoimmune og vaskulære sygdomme, eksponering for immunsuppressive lægemidler, såsom cyclophosphamid og cyclosporin, og organtransplantation . Det bør overvejes hos enhver patient, der udvikler hurtige neurologiske symptomer på baggrund af en nyresygdom.

steroider såsom prednisolon har dobbelt terapeutiske virkninger i SLE. Det har både antiinflammatoriske og immunsuppressive virkninger. Det bruges normalt til behandling af større organkomplikationer såsom lupus nefritis og cerebral lupus. Steroidbesparende andre immunsuppressive midler, såsom cyclophosphamid og mycophenolatmofetil, bør overvejes, hvis det anvendes på lang sigt. Når den krævede daglige dosis prednisolon overstiger 60 mg/dag, bør intravenøs vej i form af Methylprednisolonpulsbehandling (30 mg/Kg, maksimalt 1 g / dag) anvendes. 200-400 mg / dag beskytter mod sygdommen flare og anvendes til behandling af dermatologiske og fælles manifestationer af SLE.

der er ingen kliniske forsøg evalueret forvaltningen af PRES i øjeblikket. Men fjernelse af de prædisponerende tilstande, herunder aggressiv blodtryksstyring, tilbagetrækning af de ulovlige stoffer eller levering i eclampsia fastgør genopretningen og forhindrer komplikationer .

Som konklusion præsenterede denne patient oprindeligt med pyreksi af ukendt oprindelse kompliceret med nedsat nyrefunktion og cerebral involvering på trods af seronegativitet blev hun diagnosticeret som SLE . Hvis patienten opfylder kriterierne for SLE på trods af seronegativitet, bør diagnosen ikke forsinkes, da 5-10% af SLE-patienten er seronegativ.

1. Man BL, Mok CC. Serositis relateret til systemisk lupus erythematosus prævalens og udfald. Lupus. 14(10), 822–826 (2005).
2. Koller SR, Johnston CL Jr, Moncure CV. Lupus erythematosus celle forberedelse-antinuclear faktor inkongruitet. En gennemgang af diagnostiske tests for systemisk lupus erythematosus. Er. J. Clin. Pathol. 66(3), 495–505 (1976).
3. Hochberg MC. Opdatering af American College of Rheumatology af reviderede kriterier for klassificering af systemisk lupus erythematosus. Gigt Rheum. 40(9), 1725 (1997).
4. Berden JHM. Lupus nefritis. Nyre Int. 52, 538–558 (1997).Petri M, Orbai AM, Alarcons GS et al. Afledning og validering af systemisk lupus international clinic samarbejdskriterier for systemisk lupus erythematosus. Gigt Rheum. 64(8), 2677–2686 (2012).
5. Trager J, afdeling MM. dødelighed og dødsårsager ved systematisk lupus erythematosus. Curr. Opin. Reumatol. 13(5), 345–351 (2001).
6. Honig s, Gorevic P, Veissmann G. C-reaktivt protein i systemisk lupus erythematøs. Gigt Rheum. 20(5), 1065–1070 (1977).
7. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ et al. Posterior reversibel encepahalopati syndrom: associated clinical and radiological findings. Mayo. Clin. Proc. 85(5), 427–432 (2010).
8. Tsakonas E, Joseph L, Esdalie JM et al. A long term study of hydroxychloroquine withdrawal on exacerbations in systemic lupus erythematosus. The Canadian Hydroxychloroquine study Group. Lupus 7(2), 80–85 (1997).