ACL rehabilitering: Rehabiliteringsplanlægning

Original Editor – Mariam Hashem

Top bidragydere – Mariam Hashem, Kim Jackson, Tony lav, Tarina van der Stockt og Simisola Ajeyalemi
sideejer – Musamil Ahmad som en del af One Page-projektet

overvejelser inden oprettelse af en Plan

efter de første 6 uger med akut styring efter ACL-rekonstruktion kan oprettelse af en langsigtet rehabiliteringsplan være udfordrende for fysioterapeuter. Det er vigtigt at sætte specifikke mål og milepæle for din atlet og opbygge tidsrammer i overensstemmelse hermed. Disse mål bør prioriteres afhængigt af atletiske behov.

i den akutte ledelsesfase er der nogle overvejelser for at beskytte den kirurgiske reparation og tillade heling uden at gå på kompromis med ROM.

beskyttelse og begrænsninger:

1. ROM: patienten kan bevæge sig frit enten aktivt eller passivt gennem den tilgængelige ROM inden for smertetolerance.
2. Bracing: dette er et område med stor kontrovers i litteraturen og i klinisk praksis. Mens afstivning muligvis ikke er gavnlig på lang sigt, nogle klinikere foretrækker at placere knæet i en immobiliserende bøjle, som derefter erstattes med en C-hængsel funktionel knæbøjle, når lårbensnerven blok slides efter operationen. Hovedformålet med afstivning er imidlertid at forhindre genskade i det akutte stadium. Dette afhænger af miljøeksponering. For eksempel afstivning er afgørende for at forhindre re-skade, hvis patienten er i risiko for at glide på grund af sne. Et sikrere miljø kræver muligvis ikke afstivning.
3. vægtbærende: mens fuld vægtbærende kan tolereres i de første par uger, foretrækkes delvis vægtbærende for at beskytte ardannelse, tillade heling og genoprette fælles homeostase så hurtigt som muligt.
4. stationær cykel: introduceret på dag 10 eller en gang 110 liter knæ ROM opnås. Du kan dog tillade et lille udvalg af bækken rocking som en måde at lette ROM, hvis hele området stadig er begrænset.
5. modstand vægtbærende styrketræning: forsinket indtil 6 uger efter operationen for at undgå arhypertrofi og stivhed.

beviserne er rige på ACL-rehabiliteringsprotokoller. Der er ikke noget specifikt program, der er bedre end de andre, men der er lignende mål inden for i alle rehabiliteringsprogrammer.

de mellemliggende rehabiliteringsfasemål:

• knæbøjning inden for 10 liter af den kontralaterale side
• Kvadricepsindeks større end 60%.

Kvadriceps indeks er:”forholdet mellem involveret side kvadriceps styrke til ikke-involveret side kvadriceps styrke”

Kvadriceps styrke kan let kvantificeres ved hjælp af et håndholdt dynamometer til at identificere styrkeunderskud og forskelle mellem de to sider.

mål for sen rehabiliteringsfase:

• Kvadricepsindeks større end 80%
• normalt gangmønster
• fuld knæ ROM
• knæledsudstrømning svarende til en grad af spor eller mindre. Vurderet ved hjælp af den modificerede slagtilfælde test.

Knæsymmetri

sammenligning af det skadede knæ til den anden side og forsøg på at nå så meget som muligt symmetri er afgørende for genopretning og tilbagevenden til funktion. Det kan beskrives som en ond cirkel med unormalt belastningsmønster, der fører til tab af styrke, hvilket resulterer i mere unormale belastningsmønstre.

symmetri betyder lige ROM og lige styrke. Tab af så lidt som 2 liter forlængelse og 5 kilo bøjning sammenlignet med det andet knæ var forbundet med lavere subjektive score.

forskere anser ROM-symmetri for at være de vigtigste faktorer i vellykket rehabilitering og langsigtet patienttilfredshed:

• Hetsroni og kolleger fandt, at opretholdelse af deltagelse i sport 5-10 år efter ACL-operation var forbundet med symmetrier i muskelmoment og landingskinematik
• Cristiani og kolleger fandt ud af, at symmetrisk isokinetisk kvadriceps styrke og enkeltben-hop testpræstation ved 6 post-ACL-kirurgi konsekvent øgede sandsynligheden for, at en patient ville opnå et pas (dvs. patient-acceptabel symptomtilstand) på KOOS, 2 år efter operationen = symmetrier i Muskelmoment og Landingskinematik =

opnåelse af symmetri afhænger af mange faktorer såsom kirurgisk tilgang; grafttype, donorsted, korrekt graftplacering, knæhyperekstension efter graftplacering, præoperativ rehabilitering, postoperativ, rehab periodiske evalueringer og opfølgninger op til 10 år efter operationen.

et problem kan opstå, når det kirurgiske transplantat opnås fra det kontralaterale ben. At genvinde fuld ROM til begge knæ skal rettes mod rehabilitering. Uanset donorstedet skal begge knæ indarbejdes i hele rehabiliteringsprocessen. For donorstedet bør rehabilitering rettes mod at styrke musklerne, mens ROM er den største bekymring i de indledende faser af rehabilitering for det ACL-rekonstruerede knæ.

oprettelse af en Plan

som fysioterapeut har du en rolle i at guide din patient gennem en langsigtet rehabiliteringsplan. Opsætning af milepæle og mål afhænger af din patients behov og ønskede funktion. Forudsigelse af resultater og tidsrammer, ved hjælp af din kliniske erfaring og kliniske ræsonnementskompetencer, for hvert mål er også en del af din rolle.

ACL-rehabiliteringsplanen har 9 faser:

1. ROM: sigter mod at opretholde det tilgængelige interval og lette genvindingen af fuld ROM. I denne fase skal du også håndtere effusion og betændelse og opnå knæterminalforlængelse. Denne fase starter umiddelbart efter operationen og varer op til den 6.uge. Fuld ROM identificeres som den primære faktor for vellykkede resultater. Derudover reducerer tidlig restaurering af ROM risikoen for arthrofibrose. At opnå fuld knæforlængelse i det tidlige stadium af rehabilitering påvirker ikke transplantatets stabilitet. ROM-målet på 120 liter skal nås inden for 4 uger efter operationen og fuld symmetrisk bøjning med 12 uger. ROM-øvelser kan udvikle sig fra aktiv-assisteret knæbøjning fra siden af sengen og gå videre til vægglider, aktiv-assisteret siddende og udføre en halv cirkelbevægelse på en stationær cykel.
2. Forøg vægtbærende tolerance gradvist. Afhængig af skadens kompleksitet: a. En enkelt ACL-skade kræver 2 ugers delvis vægtbærende, så får patienten fuld vægtbærende. På trods af at være i stand til at tolerere fuld vægtbærende, kræves delvis vægtbærende for at tillade arheling. Således kunne vi tillade øjeblikkelig overgang fra delvis til fuld vægtbærende uden gradvis opbygning af tolerance. b. ACL-skade kombineret med menisk og/eller kondral skade ville tage op til 6 uger til fuld vægtbærende. I dette tilfælde skal vi gradvist øge tolerancen.
3. opbygning af muskulær udholdenhed: dette afhænger også af den fælles patologi og kan tage op til 8 uger. Så dette mål forventes at blive nået mellem den 10-18. uge af rehabilitering.
4. udvikling af styrke: forskning viser svaghed i hofte -, knæ-og ankelmuskler efter ACL-skade med knæbøjning og ekstensorsvaghed, der vedvarer i længere perioder efter operationen. Forventet genvinding af styrke mellem 19-26. uge.
5. muskelkraft: tidsramme omkring 27-32. uge.
6. Bygningstolerance: ikke alle sportsgrene kræver det samme løbevolumen.Afhængig af atletikens behov skal du starte et designet løbeprogram den 27. uge over en 4-6 ugers periode.
7. hastighed og agility træning: i uge 32 skal du introducere Uni-directional drill training i en uge og derefter gå videre til multi-directional training.
8. tilbage til træning: forventes omkring uge 35.
9. vend tilbage til play: omkring uge 38.

tidsrammer varierer mellem forskellige sportsgrene.Den tidligere er forslag til at opbygge en køreplan for dig og din patient. Rushing rehabilitering kan føre til negative komplikationer såsom øget inflammation og tab af ROM.

ugentlig Plan

når du indstiller en ugentlig plan, skal du overveje prioriteterne for din atlet og de krævede niveauer af forskellige fysiologiske egenskaber.

følgende er en foreslået ugentlig plan for en atlet kræver stærk underkrop som højeste prioritet, kardiovaskulær fitness, kernestabilitet og overkropsstyrke:

derfor inkluderer planen 4 underkropsstyrkende sessioner, 2 kardiosessioner, 2 poolsessioner, 2 kernesessioner, 2 overkropsstyrkende sessioner.

valg af korrekte øvelser og parametre

udholdenhed er evnen til at udøve arbejde i længere tid og modstå træthed. Øvelser skal være lysintensitet (<50% af 1-RM) høje gentagelser (15-20) i 3 eller flere sæt med mindre end 60 sekunders hvile, 2-3 gange ugentligt med 48 timers hvile mellem sessioner for at målrette type 1 atrofierede muskelfibre på grund af arthrogen hæmning.

flytning fra udholdenhed til styrketræning kan starte, når atleten viser:

• evne til at gå på løbebånd eller cykle med modstand i 20 minutter.
• lignende aktiv ROM til den modsatte side
• Bagbenknæ/bentryk for 10 rep ved> 70% af den forudsagte 10 RM.
• 15 reps enkelt ben knebøj fra et 10 tommer trin/boks
• Anterior rækkevidde på Y-Balance testen inden for 8 cm forskel fra det modsatte ben
• Kvadriceps indeks > 80%

styrke er evnen til at udøve kraft/drejningsmoment ved en bestemt hastighed. Det kræver tunge til moderate belastninger (60-67% af 1-RM), med hyppig stigning i modstand, enten ved ekstern vægt eller enkeltbenstilling. Afhængigt af det foregående styrkeniveau hviler 1-12 reps i 1-3 sæt med 2 minutters hvile mellem sæt. Hver anden uge anbefales en uges aflastning for at muliggøre genopretning.

valg af specifikke styrkeøvelser afhænger af, hvilke muskler du vil lægge vægt på. For example, building a 30-40 minutes lower body workout would look like

Muscle	Example
Quadriceps Dominant	Leg Press
Glutes Dominant	Single Leg Bridge
Hamstrings Dominant	Romanian Deadlift
Quadriceps Dominant	Tuck Squat
Quadriceps Dominant	Single Leg Squat
Hamstrings Dominant	Hamstrings Lean/Nordic Hamstrings Curl

yderligere eksempler og mere om øvelsens progression findes i tabel 6 i denne artikel.

startkrafttræning skal begynde, når atleten viser følgende kriterier:

• evne til at køre i 20 minutter
• tilbage knebøj/ben tryk ved 80% af den forudsagte 10 RM
• Anterior rækkevidde afstand inden for 4 cm forskel fra det modsatte ben på Y-Balance testen
• firkantet omkreds inden for 1 cm sammenlignet med den kontralaterale side
• firsidet indeks ved 90%
• hamstrings/Firhjulsforhold 60% ved hjælp af et håndholdt dynamometer
• passing single leg drop test

en anden egenskab ved muskelstyrke er kraft, som er en kombination af kraft og hastighed. Træning til aktiviteter med høj belastning kræver 85-100% af 1 RM, 1-3 sæt med 3 minutters hvile. 30% 1 RM for 6 reps, 1-3 sæt med 3 minutters hvile.

Du kan implementere et kørende program, når atleten arkiverer 90% kvadriceps indeks for at sikre, at løbemekanikken vil være så tæt på normal. Vail sports test vil give dig en ide om, hvordan din patient indlæser hans/hendes skadede knæ, som vil reflektere over løb. Øget løbetolerance bør være gradvis og langsom i op til 4 uger. Alter-G løbebånd eller pool løb er nyttigt, når du ønsker at starte med delvis vægtbærende, forløber 5% hver session indtil fuld vægtbærende. Du kan begynde med 4 minutters gang til et minuts løb gentaget 4 gange over 20 minutter, 2-3 gange om ugen. Fremskridt hver uge ved at øge et minut af løb og mindske et minut af gang, indtil atleten er i stand til at køre for en progressiv 20 minutter. Hvis der var tegn på overbelastning, skal du vende tilbage til det forrige trin i løbende progression.

hastighed og smidighed er vigtige for re-condition og vende tilbage til sport. Byg et specifikt boreprogram afhængigt af din patients sportsspecifikke behov.

Ved afslutningen af denne fase skal din patient være i stand til:

• Pass den modificerede T-test
• Pass single leg hop series med>90% fra den modsatte side
• Komplet 10 rep knebøj/10 rep ben tryk med>90% af den forudsagte 1RM.