afsnit Links

Srikar R. Adhikari, MD, RDMS

I. introduktion og indikationer

øre -, næse-og halsrelaterede klager er en almindelig årsag til besøg på akutafdelingen. ENT-nødsituationer inkluderer en lang række tilstande, såsom faryngitis, tonsillitis, peritonsillar abscesser, retropharyngeal abscesser, dental abscesser og ansigtsfrakturer. Patienter har typisk smerter, odynofagi, hæshed, hævelse i ansigtet eller nakken. Ultralyd er et nyttigt supplement til den kliniske evaluering af ØNH-nødsituationer, da kliniske fund kan være vildledende. Patienter, der har en åbenbar cellulitis, kan have en underliggende abscess, som kan gå glip af. Ultralyd er opstået som et værdifuldt diagnostisk værktøj til evaluering af disse tilstande og bruges i skadestuen til at hjælpe med diagnose, lokalisering og terapeutisk styring. Hos en patient med en subkutan masse kan det bestemme, om massen er cystisk, fast eller kompleks, hvilket igen med succes skelner mellem adenitis, cellulitis og abscess. (2,4,5) ultralyd er også af betydelig værdi i diagnosen nasale frakturer, midfaciale frakturer og orbitale frakturer i indstillingen af ansigtstrauma.

indikationer:

1. Odynophagia/dysfagi
2. hævelse i ansigtet
3. Halsmasser
4. Ansigtstrauma

II. anatomi

Illustration 1: Oversigt over halsanatomi.

Illustration 2: Tværsnitsanatomi.

III. scanningsteknik og normale fund

a 7.5 til 10 mm lineær transducer, som har lav penetration, men høj opløsning bruges til at undersøge områder med hævelse i ansigt og hals. Bekymringsområdet visualiseres normalt i mindst to planer, typisk de langsgående og tværgående planer. Hvis en abscess identificeres, skal man forsøge at identificere tilstødende strukturer, såsom kar, nerver og lymfeknuder i et forsøg på at undgå dem, mens man dræner abscessen. Dybden af abscessen skal også bemærkes. De fleste af ultralydsmaskinerne har markører på siden af skærmen, som angiver dybden af det område, der visualiseres. I indstillingen af en meget overfladisk abscess kan en akustisk standoff-pude bruges til at forbedre billedopløsningen.

IV. patologi

Peritonsillar Abscess
ultralyd er et værdifuldt værktøj til vurdering og styring af mistænkt peritonsillar abscess (PTA). En peritonsillar abscess er den mest almindelige dybe infektion i ansigt og nakke. Det begynder typisk som tonsillitis, som derefter udvikler sig til peritonsillar cellulitis, som igen kan udvikle sig til en peritonsillar abscess. Peritonsillar cellulitis behandles generelt med analgetika og antibiotika, mens en peritonsillar abscess normalt kræver endelig behandling, dvs.aspiration eller snit og dræning. Klinisk differentiering af peritonsillar abscess fra peritonsillar cellulitis kan være vanskelig. Den traditionelle ledelse har været at udføre en diagnostisk nål aspiration af tonsillar fossa. Blind nål aspiration medfører alvorlige komplikationer såsom utilsigtet punktering af halspulsåren, halsvenen eller parotidkirtlen. Derudover har blind nål aspiration en rapporteret falsk-negativ sats på 10-24%. Anvendelsen af intraoral ultralyd ved diagnosen PTA er veletableret. Det er ikke-invasivt og udføres hurtigt ved sengen i beredskabsafdelingen. I indstillingen af en PTA giver den midler til guidet aspiration. En 5,0 til 10,0 mm buet array endovaginal probe anvendes til intraoral ultralyd. Det er dækket med enten en handske eller kondom og anbragt i mundhulen over det pågældende område. Forudpåføring af en topisk anæstetisk spray anbefales for at reducere gagging og overvinde trismus. Under ultralydsevalueringen af en PTA skal halspulsåren og dens forhold til abscesshulen identificeres (Figur 1). Det er generelt placeret posterolateralt til mandlen og inden for 5-25 mm af en PTA. Sonografisk identificeres den indre halspulsår ved dens anekoiske og rørformede form. Dens placering skal være tydelig ved systematisk scanning af peritonsillarområdet i både sagittale og tværgående planer. En peritonsillar abscess forekommer oftest som en hypoechoisk eller kompleks cystisk masse. Til aspiration kan en 18 gauge, 2-tommers nål indsættes ved siden af sondehovedet og ledes ind i abscesshulrummet under ultralydsvejledning (figur 2). Evnen til samtidig billede og indføre nålen gør det muligt for akutlægen at spore hele nålens forløb og forhindre komplikationer som punktering af halspulsåren. (1,2,4)

Figur 1: billede af en peritonsillar abscess. En kompleks masse med blandet ekkogenicitet visualiseres. Bemærk skibene bagved massen. (Med tilladelse fra Michael Blaivas, M. D.)

figur 2: en nål (gul) ses indsætte i abscesshulen til dræning. (Med tilladelse fra Michael Blaivas, M. D.)

Ansigtsabscess
ultralyd har vist sig at være af værdi i diagnosen og behandlingen af odontogene ansigtsabcesser. Det er et effektivt værktøj til både at bekræfte abscessdannelse i de overfladiske ansigtsrum og detektere infektionsstadiet. Ultralyd kan adskille fast stof fra væskemasser og bestemme størrelsen og dybden af det berørte område, mens det afslører tilstødende vitale strukturer, såsom arterier, vener og nerver. Denne objektive identifikation kan hjælpe med snit og dræning, mens den hjælper med at undgå alvorlige komplikationer. Det er vigtigt at bemærke, at abscesser kan have en række sonografiske optrædener. Det mest almindelige udseende af er den af en masse, der er hypoechoic eller anechoic i forhold til tilstødende strukturer. De kan også fremstå som komplekse masser med spredte ekkoer, der repræsenterer nekrotisk affald, septae eller gas (figur 3). Farve Doppler kan vise hyperæmi ved siden af abscesshulen og fravær af strømning i den. Når abscessen er identificeret, kan ultralyd bruges til at dræne abscessen i realtid. Det giver ikke kun mulighed for visualisering af nålen eller skalpellen, men giver også et middel til at sikre, at abscesshulrummet er tilstrækkeligt drænet.

figur 3: odontogen ansigtsabscess med anechoisk, hyperechoisk (gas) og isoechoisk materiale i abscesshulen (cirklet). Posterior akustisk forbedring er også til stede. (Venligst udlånt af Michael Blaivas, M. D.)

lymfadenitis
ultralyd er en nyttig billeddannelsesmodalitet i vurderingen af nakkemasser. (3,6) det kan skelne mellem abscess og cervikal lymfadenitis. Både grå skala og magt Doppler sonografiske funktioner er nyttige til at differentiere nakkemasser. Nyttige grå skala funktioner omfatter størrelse, form, ekkogenicitet, intranodal nekrose, og forkalkning. Vigtige effekt Doppler funktioner omfatter tilstedeværelsen af et vaskulært mønster og forskydningen af vaskularitet. Nyere litteratur har indikeret muligheden for at differentiere godartet fra metastatiske lymfeknuder ved at observere de vaskulære mønstre på farve eller Doppler-sonografi.(7) normale reaktive lymfeknuder er overvejende hypoechoiske sammenlignet med de omgivende strukturer. Lymfadenitis fremstår som en hypoechoisk masse med hilar vaskularitet til stede på farve Doppler (figur 4), hvorimod et abscesshulrum har fravær af strømning.

figur 4: farve Doppler-sonogram, der viser forstørret cervikal lymfeknude (gul) med vaskularitet, der antyder lymfadenitis (vist med rødt Doppler-vindue). (Med tilladelse fra Michael Blaivas, M. D.)

VI. referencer

1. Blaivas M, Theodoro D, Duggal S.
   ultralydstyret dræning af peritonsillar abscess af nødlægen. Am J Emerg Med.2003;21:155-158.
2. Lyon M, Blaivas M.
   Intraoral ultralyd i diagnosen og behandlingen af mistænkt peritonsillar abscess i beredskabsafdelingen. Acad Emerg Med.2005;12:85-88.
3. Ying M, Ahuja A, Brook F, Meterveli C.
   vaskularitet og gråskala sonografiske træk ved normale cervikale lymfeknuder: variationer med nodal størrelse. Clin Radiol.2001;56:416-419.
4. blødt væv applikationer. In: Ma OJ, Mateer J, eds. Nød Ultralyd. København, 2003: 385.
5. Promes M.
   diverse applikationer. I: Simon B, Snoey E, eds. Ultralyd i akut og ambulant medicin. St. Louis: Mosby,1997: 250.
6. Peleg M, Heyman, Ardekian L, Taicher S.
   anvendelse af ultralyd som et diagnostisk værktøj til overfladiske ansigtsruminfektioner. J mundtlig Maksillofac Surg. 1998; 56 (10): 1129-31; diskussion 1132.
7. Na D, Lim H, Byun HS, Kim HD, Ko YH, Baek JH.
   differentiel diagnose af cervikal lymfadenopati: nytten af farve Doppler sonografi. Er J Roentgenol.1997;168:1311-1316.