ambulant pleje
koordinering af langvarig ambulant pleje
det største PTCC-ansvar for langvarig ambulant pleje af en levertransplantationsmodtager er forebyggelse af afvisning, infektionsprofylakse, behandling af infektion, behandling af bivirkninger af immunsuppressive midler, prætransplantationsspecifikke problemer og uddannelse af patienten om spørgsmål relateret til dagliglivets aktiviteter.
akut afvisning kan forekomme når som helst efter transplantation. Farmakologiske midler anvendes til at blokere den immunologiske kaskade, der er ansvarlig for akut afvisning. PTCC bør være bekendt med virkningsmekanismen, dosering, bivirkninger, lægemiddelinteraktioner og metoder til overvågning af effektiviteten af alle disse antirejektionsmedicin. PTCC er en vigtig ressource for samfundets sundhedsudbyder og patienten for information om disse lægemidler og deres interaktion med andre farmakologiske midler. Patienten skal have en klar forståelse af den potentielle skade, som disse interaktioner kan forårsage, og skal instrueres i at kontakte PTCC inden nogen medicinændring, tilføjelse eller sletning.
infektion er en førende dødsårsag hos transplantationspatienter. Undersøgelser viser, at op til 80% af transplantationspatienter vil have en til to infektioner i det første år efter transplantation. Infektioner er 50% til 60% bakterielle, 20% Til 40% virale og 5% til 15% svampe.6 sikring af tilstrækkelig profylakse mod bakterielle infektioner er et vigtigt ansvar for PTCC. PTCC skal sikre, at antibiotikaprofylakse indledes inden enhver kirurgisk procedure, galdeundersøgelse eller tandprocedure.
den mest effektive metode til forebyggelse af bakterielle infektioner eliminerer patientens eksponering for bakterielle patogener. PTCC kan lette dette mål ved at uddanne patienten om, hvordan man undgår bakterielle patogener gennem teknikker som korrekt håndvask, personlig hygiejne og vedligeholdelse af et rent hjemmemiljø. Eksponering for visse bakterier kan undgås ved livsstilsændring. Legionella er en gram-negativ rickettsial organisme, der spredes via aerosoliseret vand. Tabel 68-11 viser interventioner, der skal undervises til patienten inden udskrivning for at reducere risikoen for Legionellaeksponering.
eksponering for tuberkulose uden sygdomsprogression er almindelig i offentligheden og er blevet mere udbredt i store bycentre med store indvandrerpopulationer. Erfaring med immunkompromitterede individer indikerer, at aktivering af sygdommen kan forekomme mange år efter eksponering. Modtagere med positive hudprøver og negative røntgenbilleder af brystet kan have gavn af at modtage antituberkulosebehandling. PTCC skal identificere patienter med positive hudprøver og konferere med det relevante teammedlem om behovet for antituberkulosebehandling efter transplantation.
profylakse mod svampeinfektion kan tilvejebringes ved brug af intravenøse eller orale antifungale midler (eller begge dele) i 6 til 10 uger efter transplantation. Patienter, der anses for at have høj risiko for svampeinfektioner, har de karakteristika, der er anført i tabel 68-12. Det er bydende nødvendigt, at PTCC er opmærksom på, hvornår en patient afslutter svampeprofylakse, fordi seponering af de fleste af disse stoffer kan forårsage et pludseligt fald i immunsuppressionsniveauer og udfælde en afstødningsepisode. Tabel 68-13 viser forebyggende indgreb, som PTCC skal forklare modtageren for at forhindre infektion med Coccidioides, Aspergillus, Cryptococcus og Histoplasma.
antivirale lægemidler i oral og intravenøs form ordineres til modtagere i op til 100 dage efter transplantation for at forhindre cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr-virus (EBV) og herpesvirus (HSV) infektioner. Profylakse er mere omfattende for patienter med høj risiko for udvikling af CMV-infektion. Risikofaktorer for CMV-infektion er anført i tabel 68-14. Modtagere, der er na-følsomme over for skoldkoppeinfektion og udsættes, skal instrueres i at modtage skoldkopper-immunglobulin inden for 24 Til 48 timer efter eksponering. VSG er tilgængelig i de fleste lokale beredskabsafdelinger. PTCC bør instruere modtagerne om at undgå alle levende virusvaccinationer. Modtagere bør også undgå kropsvæsker fra nyligt vaccinerede personer, herunder børn, fordi levende virus kan udgydes i kropsvæsker i op til 3 måneder efter vaccination. Børn får generelt levende virusvaccinationer efter 2, 4, 6 og 15 måneder og efter år 4 til 6. Levende virusvaccinationer inkluderer kopper, gul feber, mæslinger, fåresyge, røde hunde, varicella, oral polio og den indledende difteri-stivkrampe-pertussis-serie. Hvis koppevaccinationer genoptages for offentligheden, skal patienten instrueres i at undgå denne vaccination samt kontakt med vaccinationsskorpen på nyligt vaccinerede personer. Der er ikke foretaget nogen forskning for at bestemme den fare, som en nyligt vaccineret vært udgør for transplantationsmodtageren. PTCC bør instruere modtageren om at kontrollere vaccinationskravene til krydstogtskibe og oversøiske rejsepakker, fordi disse krav kan omfatte levende virusvaccination.
hepatitis B-profylakse med hepatitis B-immunglobulin (HBIG) og lamivudin har vist sig at være sikkert og effektivt hos levertransplantatmodtagere. Dette regime er mest effektivt, når modtageren er hepatitis B DNA og hepatitis Be antigen negativ før transplantation. Profylakse bør initieres i den anhepatiske fase af transplantationsoperationen. Koordinering af hbig-administration og overvågning af anti-hepatitis B-overfladeantigen-antistofniveauer og hepatitis B-overfladeantigen-serologi er ofte PTCC ‘ s ansvar. PTCC skal sikre, at profylaktiske målniveauer af antistof opretholdes og skal også hjælpe med at behandle bivirkningerne af intravenøs HBIG-administration i samfundet.Protosoisk profylakse inkluderer at undgå miljøkilder til disse patogener og yde farmaceutisk beskyttelse mod Pneumocystis carinii lungebetændelse (PCP). PCP-profylakse kan bestå af orale, intravenøse eller inhalerede midler taget i 1 år efter transplantation. PTCC bør instruere modtageren om at undgå katteafføring, affaldskasser og rå eller underkogt dyrekød for at forhindre infektion med toksoplasma. For at undgå Cryptosporidiuminfektion skal modtageren instrueres i kun at drikke vand fra klorerede systemer, destilleret flaskevand eller vand, der er ført gennem filtre, der er i stand til at filtrere protosoiske patogener ud. Rapporter om Cryptosporidiuminfektion hos immunkompromitterede individer fra ikke-destilleret flaskevand og offentlige klorerede vandsystemer fortjener nøje opmærksomhed og kan nødvendiggøre fremtidige ændringer i drikkevandsanbefalinger til transplantationsmodtageren.
når infektion forekommer hos transplantationsmodtageren, skal den genkendes og behandles hurtigt. Det er vigtigt for PTCC at vide, hvornår modtageren er mest tilbøjelig til specifikke infektioner. De fleste bakterielle infektioner, Candida-infektioner og reaktivering af HSV-infektion forekommer inden for den første måned efter transplantation. CMV-reaktivering og aspergillose forekommer normalt i uge 4 til 10. EBV og varicella infektioner forekommer i Måned 4 til 6. PCP og toksoplasmose udvikler sig også inden for de første 6 måneder efter transplantation. Tilbagevendende hepatitis B eller C, kryptokok lungebetændelse og meningitis kan begynde at forekomme i løbet af den fjerde til sjette måned efter transplantation. Forekomsten af infektioner falder 6 til 12 måneder efter transplantation, men når de forekommer, er de ofte forbundet med graftdysfunktion eller højdosis immunsuppression.6 alvorlige opportunistiske infektioner udvikles sjældent hos patienter 1 år efter transplantation, men disse patienter er modtagelige for almindelige samfundserhvervede infektioner, herunder lungebetændelse fra Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influensae. Årlige vacciner og pneumokokvaccinen kan sikkert anvendes som profylakse mod disse organismer, der begynder 1 år efter transplantation. Hepatitis A og B vaccine og stivkrampe boostere er også tilladt 1 år efter transplantation.
Intra-abdominale infektioner og lungebetændelse er de mest almindelige bakterielle infektioner i den tidlige posttransplantationsperiode. Lungebetændelse, urinvejsinfektioner og virale syndromer er almindelige årsager til sen posttransplantationsfeber. Muligheden for resistente organismer bør overvejes hos levertransplantatmodtagere på grund af deres historie med flere antibiotikabehandlinger og hyppige indlæggelser. Feberepisoder ovenfor 38 kr., der varer længere end 24 timer, skal bede PTCC om at fortsætte undersøgelsen af patienten af en læge. Tabel 68-15 viser de klassiske årsager til feber hos nyligt udskrevne patienter. Nødlæger og sundhedsudbydere i samfundet vil ofte kontakte PTCC for transplantationscentrets procedurer for feberoparbejdning. Tabel 68-16 skitserer en feberoparbejdning, som PTCC kan diskutere med den spørgende læge.PTCC er ofte ansvarlig for at rådgive patienter om “over-the-counter” (OTC) medicin. Fordi mange OTC-medicin kan interagere med medicin, der ofte tages af transplantationsmodtagere, er det vigtigt for PTCC at give patienterne korrekte og kortfattede oplysninger. Tabel 68-17 giver eksempler på patientinstruktioner til brug af OTC-medicin.7,8
langvarige patientplejeproblemer skyldes bivirkningerne af immunsuppressive midler, den oprindelige leversygdom og kvaliteten af transplantatfunktionen. Problemerne er mange og varierer i sværhedsgrad fra en modtager til den næste. Behandling af disse spørgsmål kræver kommunikation og samarbejde mellem transplantationsteamet og samfundets sundhedsudbydere. Mange samfundslæger tøver med at behandle klager hos transplantationspatienter, fordi de mangler erfaring med denne patientpopulation. PTCC er medvirkende til at koordinere denne behandling og skal have dygtighed til at kommunikere information om patientproblemer, behandlinger, og behandlingsresultater til transplantationsteamlæger og sundhedsudbydere i samfundet. Tabel 68-18 viser almindelige immunsuppressionsbivirkninger og andre langvarige posttransplantationsproblemer, som PTCC skal overveje, når behandlingen af modtageren koordineres.9-15
det er vigtigt for PTCC at sikre, at nødvendige interventioner, der er specifikke for modtagerens prætransplantationssygdom, overvejes i løbet af langvarig pleje efter transplantation. Mange præoperative sygdomspatologier kan påvirke levertransplantatets helbred og kræver derfor overvågningsregimer, forebyggende indgreb og behandlingsmetoder til styring af disse tilstande. Tabel 68-19 beskriver disse overvejelser.
transplantationsmodtagere udviser højere grad af malignitet end offentligheden gør. PTCC er en nøglepædagog i interventioner, som patienten skal indføre for at overvåge og reducere forekomsten af kræft. Tabel 68-20 viser patientens risikofaktorer for udvikling af hepatocellulært carcinom (HCC) og de interventioner, som PTCC skal indføre for at give tilstrækkelig tumorovervågning til patienter med høj risiko. Tabel 68-21 viser interventioner, der skal undervises til patienten for at reducere risikoen for udvikling af kræft.
vejledning af patienten hurtigt tilbage til normale aktiviteter i dagligdagen har høj prioritet for PTCC. Enkle ændringer i patientens daglige adfærd kan betyde forskellen mellem en tilfredsstillende og højere livskvalitet og et liv fyldt med ulemper og fortsat sygdom. Tabel 68-22 viser nøglepunkter, som PTCC skal overveje, når de uddanner patienter om spørgsmål vedrørende dagliglivets aktiviteter.16-18