Analyse af Head – Up-Vippetestresponser hos patienter, der lider af synkope og højt blodtryk | Revista Espa Karolola de kardiolog Karolina

introduktion

mange patienter med synkope har også andre sygdomme, såsom højt blodtryk eller hypertension. I en nylig befolkningsundersøgelse af synkope, 1 den eneste undersøgelse af denne art, der hidtil blev udført, var hypertension til stede hos 59,8% af patienterne med synkope og hos 53,9% af de patienter, hvis årsag til synkope var vasovagal. Fra databasen fra Framingham heart study ved vi også , at tilstedeværelsen af hypertension er en uafhængig forudsigelse for synkope (odds ratio =1,46; 95% konfidensinterval, 1,14-1,88).2

den mest almindelige identificerede årsag til synkope er faktisk vasovagal, og head-up-vippetesten er en provokationstest, der anbefales til diagnosticering af synkope.3,4 i tidligere undersøgelser af vores gruppe undersøgte vi indflydelsen af forskellige parametre, såsom alder og køn, på resultaterne af vippetesten.5,6 ingen undersøgelser har dog endnu Set på den mulige indflydelse af andre sameksisterende sygdomme hos disse patienter. Desuden har vi bemærket, at nogle patienter, der ikke tog medicin på tidspunktet for vippetesten, havde en mere alvorlig reaktion, da vippetesten blev gentaget, da de tog medicin.7

hvorvidt tilstedeværelsen af andre ledsagende sygdomme, såsom hypertension eller behandlingen, der tages for disse sygdomme, kan påvirke resultatet af diagnostiske test hos disse patienter vides endnu ikke. Desuden har ingen undersøgelse endnu analyseret responsen på vippetest hos patienter med hypertension, og de nuværende indikationer for udførelsen af denne test nævner ikke vigtigheden af sameksisterende hypertension eller dens behandling, når man vurderer resultatet af vippetesten.3,4

for at bestemme indflydelsen af hypertension på responsen på head-up vippetest, foretog vi en prospektiv undersøgelse i en gruppe patienter med synkope, der gennemgik vippetest på grund af en mistænkt vasovagal årsag til deres synkope.

patienter og metoder

patientvalg

Vi inkluderede prospektivt alle patienter henvist til vores service med en klinisk diagnose af synkope med en mulig vasovagal årsag, der gennemgik bekræftende head-up-vippetest mellem januar 2003 og oktober 2004. Patienterne blev undersøgt i overensstemmelse med protokollerne for vores service og de etiske anbefalinger fra vores hospital.5,6 patienterne blev grupperet efter fravær (gruppe A) eller tilstedeværelse (gruppe B) af ledsagende hypertension.

Vippetest

alle patienter gennemgik vippetest efter en hurtig overnatning i et stille rum mellem 9.00 og 14.00. Vi brugte den såkaldte” italienske protokol ” til vippetesten hos alle patienter.8 vippetesten blev betragtet som positiv, når patienten havde en vasovagal respons under dens ydeevne og anerkendte den inducerede synkope som svarende til den kliniske synkope.

definitioner

synkope blev defineret som det pludselige bevidsthedstab med manglende evne til at opretholde kropsholdning og med spontan genopretning. Et vasovagalt respons under vippetest blev defineret som reproduktion af synkope ledsaget af hypotension, bradykardi eller begge dele (fald i systolisk blodtryk >50% og i hjertefrekvens >30% af den maksimale værdi, der blev noteret under stående). Udviklingstidspunktet blev defineret som antallet af måneder mellem den første episode af synkope og udførelsen af vippetesten. Patienten blev anset for at have hypertension, hvis SBP var 140 mm Hg eller det diastoliske blodtryk (DBP) var 90 mm Hg, eller hvis patienten tog antihypertensiv medicin. Baseret på tidligere data fra vores gruppe delte vi det forrige antal synkope-episoder i 9

statistisk analyse

resultaterne blev analyseret med det Statistiske program SPSS, version 12.0 (SPSS, Chicago, IL). De kvalitative variabler blev beskrevet i henhold til relative eller absolutte frekvenser; i tilfælde af kontinuerlige variabler blev beskrivelsen udført i henhold til den gennemsnitlige standardafvigelse for larp eller medianen (interkvartil område), alt efter om variablen fulgte eller ikke fulgte en normalfordeling (med Kolmogorov-Smirnov-testen). Sammenligning af de kvalitative variabler i gruppe A og B blev udført med prist2-testen eller Fishers nøjagtige test, når det var nødvendigt. De kontinuerlige variabler (kvantitative) blev sammenlignet for gruppe A og B med Student t-testen, da de fulgte en normalfordeling og med Mann U-testen, når fordelingen ikke var normal. For at kontrollere for mulig forvirringsforstyrrelse i vippetestresponserne foretog vi en logistisk regressionsanalyse, hvor den afhængige variabel var svaret på vippetest, og de uafhængige variabler var tilstedeværelsen eller fraværet af hypertension, antallet af synkope episoder (færre eller mere end 5 tidligere episoder, som det for nylig er blevet påvist),9 udviklingstiden, patientens køn og tilstedeværelsen af diabetes mellitus. Værdierne blev anset for at være statistisk signifikante, hvis P VAR

resultater

undersøgelsen omfattede i alt 338 patienter med synkope, hvoraf 182 (53,8%) var kvinder. Af de 338 patienter havde 243 ikke hypertension (gruppe A) og 95 havde hypertension (gruppe B). Tabel 1 viser de demografiske karakteristika for de 2 grupper og deres forskelle. Ingen patient i gruppe A tog vasoaktiv medicin, og alle patienter i gruppe B, der tog antihypertensiv medicin, tog det den dag, vippetesten blev udført. I gruppe B-patienter, 12 (12.6%) tog ikke nogen antihypertensiv medicin, 27 (28,4%) tog 1 lægemiddel til at kontrollere hypertensionen, og 56 (58,9%) tog 2 eller flere lægemidler til kontrol. Inhibitorer hos 56 patienter (58,9%), angiotensin II-receptorantagonister hos 50 (52,6%), diuretika hos 50 (52,6%), betablokkere hos 36 (37,8%), calciumantagonister hos 38 (40,0%) og andre vasodilatorer hos 10 (10,5%).

da vi foretog head-up-vippetesten, var den gennemsnitlige liggende SBP ved testens start 128 kr12 mm Hg i gruppe A og 162 kr14 mm Hg i gruppe B (P=.0001). DBP var 76 liter 7 mm Hg i gruppe A og 97 liter 6 mm Hg i gruppe B (P=.0001). Ingen patienter i gruppe B havde en SBP

i alt 231 patienter (68,3%) udviklede vasovagal synkope under vippetesten. Tabel 2 viser resultaterne af den logistiske regressionsanalyse. Ingen uafhængig variabel var signifikant forbundet med en positiv vippetest. Vippetesten var positiv hos 168 patienter fra gruppe A (69,1%) og hos 63 Fra gruppe B (66,3%) (P=.6; NS). Tilt-testen var positiv i protokollens baseline-fase hos 23 patienter fra gruppe A (13,7%) og hos 10 fra gruppe B (15,9%) og under nitroglycerinfasen i 145 fra gruppe A (86,3%) og hos 53 fra gruppe B (84,5%). Der var ingen forskelle i responsfasen eller i procentdelene mellem de 2 grupper (P=.673; NS). Tidspunktet for udseendet af det vasovagale respons blev også analyseret; i baseline-fasen optrådte responsen i gruppe A ved minut 14 (interval, 6-20) og i gruppe B ved minut 11 (interval, 8-18) (P=.69; NS). I nitroglycerinfasen optrådte Det vasovagale respons i gruppe A I minut 3 (interval, 3-5) og i gruppe B I minut 4 (interval, 3-5) (P=.28; NS).

analyse af typerne af positivt respons på vippetesten viste færre type II-responser og flere type III-responser i gruppe B (prit2=11.1; P=.01) (tabel 3).

diskussion

selvom vi havde grund til at mistanke om en sammenhæng mellem tilstedeværelsen af hypertension eller behovet for antihypertensiv medicin og resultaterne af head-up vippetest, bekræfter dataene fra denne serie ikke denne sammenhæng. Gruppe A og B ser ud til at indeholde 2 forskellige populationer set ud fra deres kliniske egenskaber. De kendte sammenhænge mellem hypertension og alder og mellem hypertension og diabetes var til stede i vores studiegruppe. Vi opdagede dog også andre forskelle, som endnu ikke er rapporteret, mellem personer med og uden hypertension. Med hensyn til køn havde en lavere procentdel af kvinder synkope og hypertension (gruppe A, 57,4% sammenlignet med gruppe B, 41,9%; P=.01). Dette fund i vores studiegruppe kan ikke betragtes som endeligt, og det bør evalueres i fremtidige bekræftende undersøgelser. Tidligere undersøgelser fra vores gruppe har ikke påvist nogen indflydelse på køn eller alder på resultaterne af vippetest.5,6 den eneste tidligere undersøgelse af patienter med synkope indlagt på hospitalet fandt forskelle med hensyn til alder i præsentationen af synkope; der blev dog ikke set nogen forskelle mellem Køn (Mænd og kvinder) med hensyn til en historie med hypertension.10 ikke desto mindre var den involverede undersøgelsespopulation forskellig fra vores gruppe, og resultaterne er derfor ikke sammenlignelige.

udviklingstiden for synkope-episoderne var også signifikant forskellig og var lavere blandt patienter med hypertension (gruppe A, 36 måneder sammenlignet med gruppe B, 12 måneder ; P=.0001). Hvorvidt det at tage antihypertensiv medicin var forbundet med denne forskel forbliver ukendt. Da vi desuden ikke kunne finde nogen referencer vedrørende denne forskel, bør den undersøges i fremtidige undersøgelser. Den logistiske regressionsanalyse bekræftede, at ingen af disse variabler var uafhængigt forbundet med responsen på vippetesten. Følgelig konkluderer vi, at med de undersøgte kontrolvariabler og den aktuelle prøvestørrelse blev der ikke fundet nogen forskelle i responsen mellem synkopepatienterne med og uden hypertension. Undersøgelser, der inkluderer et større antal patienter, bør designes for at bekræfte dette fund.

analyse af resultaterne af vippetesten i begge grupper viste interessante ligheder. Ikke kun havde de 2 grupper en lignende procentdel af positive svar (69.1% vs 66.3%; P=.6; NS), men disse positive reaktioner blev fordelt på samme måde i begge faser af protokollen (13,7% og 15,9% i basisfasen og 86,3% og 84,5% under nitroglycerinfasen i henholdsvis gruppe A og B; P=.673; NS). Denne lighed i procentdelen af positive reaktioner og i procentdelene i begge faser er ikke blevet beskrevet tidligere. Kun 1 undersøgelse undersøgte responsen på denne test hos patienter med hypertension efter suspension af behandlingen, men der blev ikke foretaget nogen sammenligninger med patienterne uden hypertension.11 Derfor kan sammenligninger med vores serier derfor ikke foretages.

den eneste forskel, vi fandt mellem de 2 grupper, var den højere procentdel af patienter med et rent vasopressor-respons (type III) og den lavere procentdel af patienter med et rent kardioinhibitorisk respons i gruppe B, hvor forskellene var statistisk signifikante. Dette kan indikere, at selv om procentdelen af positivitet ikke varierede afhængigt af om patienterne havde eller ikke havde hypertension, eller om de tog eller ikke tog antihypertensionlægemidler, kan typen af positivt respons induceret påvirkes af disse faktorer. Især på trods af at have taget deres medicin, havde alle patienter i gruppe B højere blodtryksniveauer ved starten af vippetesten. Således er der stadig tvivl om, hvorvidt forskellene i svarene stadig ville eksistere, hvis patienterne med hypertension havde haft normale blodtrykstal ved starten af vippetesten.

studiebegrænsninger

selvom der ikke blev set postural hypotension under vippetesten hos nogen af patienterne, kan denne etiologi ikke udelukkes hos dem alle. Vi er uvidende om indflydelsen af blodtryksværdierne under testen i gruppe B-patienterne. Da kun 28,4% af patienterne i gruppe B kun tog en type antihypertensiv medicin, var det ikke muligt at analysere de mulige forskelle mellem de forskellige lægemidler. De rapporterede data kan ikke sammenlignes med tidligere serier, og vi bliver nødt til at vente på fremtidige undersøgelser, herunder et større antal patienter, for at genkende dataene som endelige. Betydningen af sameksistensen af venstre ventrikulær hypertrofi hos patienter med hypertension blev ikke evalueret i denne undersøgelse, og det vil derfor være nødvendigt at medtage denne faktor i fremtidige undersøgelser.

konklusioner

head-up-vippetesten gav lignende resultater hos patienter med synkope, uanset om de også havde hypertension, bortset fra den fundne type respons. Med undersøgelsesvariablerne inkluderet blev der ikke fundet nogen forskelle i responsen mellem patienter uden og med hypertension.