Behandling af en patient med en ensom vaskulær blødt vævsmasse på Haluksen

en 62-årig kvinde præsenterede en hovedklager over en blødvævsvækst på hendes venstre storetå. Hun rapporterede, at læsionen var rød, hævet og blødende med tryk. Der var en lille mængde dræning på bandagen, hun brugte til at beskytte foden i skoudstyr. Læsionen begyndte efter et punkteringssår med en pind, mens hun havearbejde den foregående sommer. Læsionen var til stede i flere måneder og faldt derefter af, da hun havde lukkede sko på om vinteren. Området med blødt vævsmasse var næsten helet med undtagelse af et lille område med misfarvet callus. Gradvist gentog læsionen sig i løbet af de sidste flere måneder. Patientens tidligere medicinske historie omfattede hypertension, hyperthyroidisme, hyperlipidæmi, nedsat fastende glukose og bihulebetændelse. Hendes medicin omfattede aspirin, D-vitamin, østradiol, losartan (Merck) og simvastatin (Merck). Hendes tidligere kirurgiske historie omfattede en hysterektomi. Hun nægtede tobak eller ulovlig stofbrug og rapporterede sjælden alkoholbrug. Den fysiske undersøgelse afslørede en stor pedunculated læsion strækker sig ud plantar mediale aspekt af venstre Hallik. 0,9 cm i diameter med en 0,3 cm stilk. Det var rødt, blødte let med tryk og havde omgivende maceration. Jeg fjernede læsionen med kirurgisk udskæring i fuld tykkelse.

vigtige spørgsmål at overveje

1. I hvilke patientpopulationer forekommer disse læsioner?2. Hvad er de potentielle årsager?3. Hvad er de forskellige diagnoser?4. Hvad er de anbefalede behandlingsmetoder?

besvarelse af de vigtigste diagnostiske spørgsmål

1. Pyogene granulomer er almindelige hos børn, voksne i 20 ‘ erne og gravide kvinder.2. De mest almindelige årsager til pyogent granulom omfatter traumer og hormonelle faktorer.3. Differentielle diagnoser for pyogent granulom inkluderer angiokeratom, bacillær angiomatose, basalcellekarcinom og nodulært melanom.4. De anbefalede behandlingsmetoder for pyogent granulom er kirurgisk udskæring i fuld tykkelse eller kauterisering med sølvnitrat.

hvad du bør vide om pyogent granulom

patologisk analyse afslørede tilstedeværelsen af et pyogent granulom. Pyogene granulomer er relativt almindelige vaskulære læsioner, der opstår på huden og mundslimhinden. Forskere har vist, at disse læsioner skyldes irritation, traumer eller hormonelle faktorer.1,2 læsionerne er typisk til stede som en ensom rød, fugtig papule eller knude, der let bløder. Pyogene granulomer har tendens til at præsentere pludselig og vokse hurtigt i løbet af et par uger. Pyogene granulomer er også kendt som lobular kapillary hemangioma, granulationsvæv-type hemangioma, eruptive hemangioma, granuloma gravidarum og graviditet tumorer. Pyogene granulomer er forkert navngivet, da de hverken er infektiøse eller granulomatøse. Forfattere har antydet, at det mest passende navn for denne neoplasma er lobulært kapillært hæmangiom, fordi læsionerne består af lobulære klynger af kapillærer i en tæt stroma, ledsaget af et inflammatorisk infiltrat.3 pyogene granulomer forekommer oftest som ensomme papler eller knuder med en skinnende eller fugtig rød overflade, der let bløder med tryk. Læsionerne udvikler sig ofte hurtigt i løbet af et par uger. Størrelsen af læsionerne varierer fra flere millimeter til nogle få centimeter. Nogle læsioner kan være pedunculated og ret store. Læsionerne kan udvise en lille mængde dræning, der fører til maceration og skorpedannelse af det omgivende normale bløde væv. Ældre læsioner udvikler ofte en ulcereret overflade eller områder med nekrose. Løsning af læsioner til stede som bløde, fibrøse papler. Læsionerne forekommer på forskellige steder, herunder hoved, nakke, mundslimhinde og områder, der er tilbøjelige til traumer, herunder cifre og plantarfod. Forfattere har rapporteret flere forskellige former for pyogent granulom, herunder dissemineret pyogent granulom, pyogent granulom med satellitose, intravenøst pyogent granulom, subkutant pyogent granulom, eruptivt pyogent granulom og medicininduceret granulom.4-9

Aktuel indsigt i etiologi, patofysiologi og epidemiologi

et pyogent granulom opstår almindeligvis sekundært til lav grad lokal irritation og/eller traumatisk skade. Hormonelle faktorer spiller også en rolle med pyogent granulom, der ofte præsenteres under graviditet og mindre almindeligt med oral prævention. Den proliferative virkning af østrogener bidrager teoretisk til udviklingen af disse læsioner.10 ud over traumer og hormonelle faktorer har forskere rapporteret flere andre udløsende faktorer for udviklingen af pyogent granulom, herunder pulsfarvelaser, systemiske og topiske retinoider, antiretrovirale midler, kemoterapi, erythropoietin og anti-reumatologisk lægemiddelbehandling.11-22 den specifikke patofysiologi til udvikling af pyogent granulom er ukendt. På trods af sit navn har pyogene granulomer ikke en infektiøs etiologi. Det forstås dårligt, om pyogene granulomer er en reaktiv proces eller en tumor. Undersøgelser har antydet virus, arteriovenøse misdannelser, unormal produktion af angiogene vækstfaktorer og cytogene abnormiteter for at spille en rolle i udviklingen af pyogent granulom.23-27Godfraind og kolleger viste, at et pyogent granulom var mere af en reaktiv proces som følge af vævsskade efterfulgt af en nedsat sårhelingsrespons, hvor vaskulær vækst skyldes tyrosin-kinase receptorer og salpetersyre.27 andre specifikke etiologiske faktorer, der spiller en rolle i udviklingen af pyogent granulom, inkluderer tumorigenese sekundært til overproduktion af transkriptionsfaktorer pATF2 og STAT324 og angiogenese med endotel-nitratsyntaser, CD34 og CD105/endoglinekspression.23,25 pyogene granulomer er almindelige hudlæsioner, der tegner sig for 0,5 procent af alle hudknuder hos børn og forekommer i op til 5 procent af graviditeterne.9,28 hos børn er der et forhold på 3: 2 mand: kvinde.29 hos voksne er pyogene granulomer imidlertid mere almindelige hos kvinder på grund af graviditetslæsioner.29 pyogene granulomer forekommer oftest i det andet årti af livet hos voksne og omkring 6 år hos børn.30

en Guide til at stille en differentiel diagnose

differentielle diagnoser for pyogent granulom inkluderer angiokeratom, bacillær angiomatose, basalcellekarcinom og nodulært melanom.31 angiokeratomer er godartede kutane kapillære læsioner, der findes som små røde til blå papler med hyperkeratose. Disse læsioner er typisk mindre, langsommere voksende og ofte flere sammenlignet med større, hurtigt voksende og ensomme pyogene granulomer.31 bacillær angiomatose er en vaskulær proliferativ læsion forbundet med Bartonella-infektion. Det forekommer oftest hos immunkompromitterede personer med en historie med HIV-infektion, organtransplantation, leukæmi eller kemoterapi.32 bacillær angiomatose har et udseende, der er identisk med pyogent granulom, men har tendens til at forekomme i større antal. Basalcellekarcinom er en ondartet hudneoplasma, der stammer fra epidermis basalcellelag. Basalcellekarcinom er den mest almindelige form for hudkræft. Det præsenterer typisk som en pearly papule med telangiectasia, og læsionerne kan blive mavesår.31 basalcellekarcinom vokser langsomt sammenlignet med hurtig vækst af pyogent granulom. Nodulært melanom præsenterer som en hurtigt forstørrende rød, sort eller hudfarvet klump, der kan have en glat, ru eller ulcereret overflade.31 nodulært melanom er den mest aggressive type melanom med ondartede celler, der spredes nedad gennem huden. Det er den vigtigste tumor at skelne fra pyogent granulom.

hvad du bør vide om behandling af pyogene granulomer

når det kommer til pyogene granulomer, er der flere ikke-kirurgiske behandlingsmetoder, herunder topiske midler, kemisk cautery og intralesionale injektioner. Både topisk creme og alitretinoin gel (Panretin, Eisai) er angiveligt vellykkede topiske behandlinger for pyogent granulom.33,34 kemisk kauterisering med sølvnitrat og topisk phenol er behandlingsmuligheder, selvom der er sket en gentagelseshastighed på op til 43,5 procent ved cautery-behandling.29,35,36 derudover er injicerbare skleroserende midler, intralesionale steroider, intralesional bleomycin og fotodynamisk terapi med 5-aminolevulinsyre intralesional injektion angiveligt vellykkede behandlingsmetoder for pyogent granulom og tilbagevendende læsioner.37-40 efter en retrospektiv gennemgang af behandlingsmetoder anbefalede Lee og kolleger kauterisering med sølvnitrat som den indledende ikke-kirurgiske behandling for pyogent granulom.41 Der findes flere kirurgiske muligheder til behandling af pyogent granulom. Disse behandlinger omfatter barbering, punch, curettage og skalpel udskæring. Forskere har også vist forskellige lasermetoder såvel som kryokirurgi for at være vellykkede behandlingsmetoder for pyogent granulom.42,43 kirurgisk udskæring i fuld tykkelse har den laveste gentagelseshastighed på 2,94 procent og er den anbefalede behandlingsmodalitet for mindre læsioner i ikke-kosmetisk følsomme områder.41

afslutningsvis

pyogene granulomer forekommer ofte, godartede hudlæsioner, der mere passende kaldes lobulært kapillært hæmangiom. Læsionerne opstår ofte sekundært til traumer eller graviditet. Den anbefalede behandling for pyogent granulom inkluderer kauterisering med sølvnitrat og kirurgisk udskæring i fuld tykkelse. Dr. Hoffman er i privat praksis i Boulder, Colo.Referencer1. Jafarsadeh H, Sanatkhani M, Mohtasham N. oralt pyogent granulom: en gennemgang. J Mundtlig Sci. 2006;48(4): 167–75.2. Freedberg et al. Dermatologi i Almen Medicin, sjette udgave. Mcgrave-Hill, 2003. 3. Mills S, Cooper P, Fechner R. Lobular kapillary hemangioma: den underliggende læsion af pyogent granulom. Am J Surg Pathol. 1980;4(5):471-479.4. Stingl G. lokaliseret vs. generaliseret pyogent granulom. En klinisk patologisk undersøgelse. Arch Dermatol. 1991;127(6):856-61.5. ITIN PH, Fluckiger R, binden R, Frei R. tilbagevendende pyogent granulom med satellitose-en lokaliseret variant af bacillær angiomatose? Dermatologi. 1994;189(4):409-12.6. Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen. Intravenøst pyogent granulom. Int J Dermatol. 1993;32(2):130-2.7. Fortna RR, Junkins-Hopkins JM. Et tilfælde af lobulært kapillært hæmangiom (pyogent granulom), lokaliseret til det subkutane væv og en gennemgang af litteraturen. Er J Dermatopatol. 2007;29(4):408-11.8. Shah M, Kingston TP, Cotterill JA. Eruptive pyogene granulomer: en vellykket behandlet patient og gennemgang af litteraturen. Br J Dermatol. 1995;133(5):795-6.9. Pierson JC, tam CC. Dermatologiske manifestationer af pyogent granulom (lobulært kapillært hæmangiom). Medscape. Tilgængelig på http://emedicine.medscape.com/article/1084701 . Udgivet Feb. 27, 2014. Adgang Til 2. April 2014. 10. Hemady N. voksende plantar læsion efter traumer. Am Fam Læge. 2006;74(7):1173-1174.11. Cheah s, DeKoven J. pyogent granulom komplicerer pulsed-dye laser terapi for kirsebær angioma. Australas J Dermatol. 2009;50(2):141-3. 12. Liu S, Yang C, S, et al. Pyogent granulom, der opstår som en komplikation af 595 nm indstillelig pulserende farvestoflaserbehandling af portvinpletter: rapport om fire tilfælde. Dermatol Surg. 2010;36(8):1341-3.13. Campbell JP, Grekin RC, Ellis CN, et al. Retinoidbehandling er forbundet med overskydende granulationsvævsresponser. J Am Acad Dermatol. 1983;9(5):708-13. 14. Badri T, am, Benmously R, et al. Acitretin-induceret pyogent granulom. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 2011;20(4):217-218. 15. Ioannides D, Vakali G, et al. Pyogene granulomer efter topisk anvendelse af tretinoin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(3):337-9.16. Bouscarat F, Bouchard C, Bouhour D. Paronychia og pyogent granulom af de store tæer hos patienter behandlet med indinavir. N Engl J Med. 1998;338(24):1776-7. 17. Hvad, Balagula Y, Lacouture mig, Anadkat MJ. Profylakse og behandling af dermatologiske bivirkninger fra epidermale vækstfaktorreceptorinhibitorer. Curr Opin Oncol. 2011;23(4):343-51.18. Curr N, Saunders H, Murugasu A, et al. Flere periungual pyogene granulomer efter systemisk 5-fluorouracil. Australas J Dermatol. 2006;47(2):130-3.19. Piguet V, Borradori L. pyogene granulomlignende læsioner under capecitabinbehandling. Br J Dermatol. 2002;147(6):1270-2.20. Monteagudo B, et al. Dissemineret pyogent granulom induceret af erythropoietin? Actas Dermosifiliogr. 2009;100(5):439-40.21. Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen. Cyclosporin-induceret periungual granulationsvæv. Br J Dermatol. 1995;132(5):829-30.22. U. Multiple eruptive periungual pyogenic granulomas during anti-CD20 monoclonal antibody therapy for rheumatoid arthritis. J Dermatol Case Rep. 2010;4(3):44-6.23. Vasconcelos MG, Alves PM, Vasconcelos RG, et al. Expression of CD34 and CD105 as markers for angiogenesis in oral vascular malformations and pyogenic granulomas. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(8):1213-7.24. Chen SY, Takeuchi S, Urabe K, et al. Overexpression of phosphorylated-ATF2 and STAT3 in cutaneous angiosarcoma and pyogenic granuloma. J Cutan Pathol. 2008;35(8):722-30.25. Vassilopoulos SI, Tosios KI, Panis VG, Vrotsos JA. Endotelceller af orale pyogene granulomer udtrykker Enos og CD105/ENDOGLIN: en immunhistokemisk undersøgelse. J Oral Pathol Med. 2011;40(4):345-51.26. Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, et al. Vurdering af klinikopatologiske egenskaber og immunekspression af koks-2 og IL-10 i oralt pyogent granulom. Arch Oral Biol. 2012;57(5):503-12.27. Godfraind C, Calicchio ML, pyogent granulom, en svækket sårhelingsproces, der er forbundet med vaskulær vækst drevet af FLT4 og salpetersyre. Mod Pathol. 2013;26(2):247-55.28. Sills ES, til DJ, Hoschander MM, Strider vi. Klinisk diagnose og håndtering af hormonalt responsiv oral graviditetstumor (pyogent granulom). J Reprod Med. 1996;41(7):467-70.29. Patrice SJ, vil K, Mulliken JB. Pyogent granulom (lobular capillary hemangioma): en klinisk patologisk undersøgelse af 178 tilfælde. Pediatr Dermatol. 1991;8(4):267-76.30. Harris MN, Desai R, Chuang TY, et al. Lobular capillary hemangiomas: en epidemiologisk rapport med vægt på kutane læsioner. J Am Acad Dermatol. 2000;42(6):1012-6.31. – Han er god nok. Farveatlas og Synopsis af klinisk dermatologi: Almindelige og alvorlige sygdomme, femte udgave. Mcgrav-Hill, Ny York, 2005, s.184-5.32. Moulin C, Kanitakis J, Ranchin B, et al. Kutan bacillær angiomatose hos nyretransplantatmodtagere: rapport om tre nye tilfælde og litteraturgennemgang. Transpl Inficere Dis. 2012;14(4):403-9.33. Tritton SM, Smith S, Vong LC, et al. Pyogent granulom hos ti børn behandlet med topisk imikvimod. Pediatr Dermatol. 2009;26(3):269-72. 34. Maloney DM, Schmidt JD, Duvic M. alitretinoin gel til behandling af pyogent granulom. J Am Acad Dermatol. 2002;47(6):969-70.35. HM, Rosenvasser MP, Strauch RJ. Effekten af sølvnitratkauterisering for pyogent granulom i hånden. J Hånd Surg Am. 2003;28(3):435-8.36. Losa Iglesias ME, Becerro de Bengoa Vallejo R. topisk phenol som en konservativ behandling for periungual pyogent granulom. Dermatol Surg. 2010;36(5):675-8.37. Carvalho RA, Neto V. brev: Polidocanol sclerotherapy til behandling af pyogent granulom. Dermatol Surg. 2010; 36 Suppl 2: 1068-70.38. Parisi E, Glick PH, Glick M. tilbagevendende intraoral pyogent granulom med satellitose behandlet med kortikosteroider. Oral Dis. 2006;12(1):70-2.39. Daya M. Komplet opløsning af et tilbagevendende kæmpe pyogent granulom på håndfladen efter en enkelt dosis intralesional bleomycin-injektion. J Plast Reconstr Esthet Surg. 2010; 63 (3): e331-3.40. Lee DJ, Kim EH, Jang YH, Kim YC. Fotodynamisk terapi med 5-aminolevulinsyre intralesional injektion til pyogent granulom. Arch Dermatol. 2012;148(1):126-8.41. Lee J, Sinno H, Tahiri Y, Gilardino MS. behandlingsmuligheder for kutane pyogene granulomer: en gennemgang. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(9):1216-20.42. Mirshams M, Daneshpage M, Mirshekari A, et al. Kryoterapi til behandling af pyogent granulom. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(7):788-90.43. Yang C, Liu S. behandling af kæmpe pyogent granulom med Nd/YAG holmium laser: en sagsrapport. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(4):225-7.