behandlingsmuligheder for vestibulær migræne
nylige undersøgelser rapporterer, at cirka to tredjedele af patienterne, der oplever svimmelhed eller svimmelhed, søger lægehjælp på grund af deres symptomer, men VM blev diagnosticeret hos kun 20% af alle patienter.10 interessant nok når klinikere i rutinemæssig klinisk praksis flere forskellige fortolkninger af symptomkomplekset hovedpine og svimmelhed, og disse fortolkninger er ofte specialafhængige. Neurologer blev rapporteret at diagnosticere VM hos 82% af patienterne med denne konstellation, mens kun 64,5% af Øre -, Næse-og Halslæger stillede denne diagnose.10
specifikke forsøg, der især vedrører behandling af VM, er sjældne, og de fleste behandlingsretningslinjer ekstrapoleres fra kliniske forsøg med migræne med og uden aura. Denne gennemgang opsummerer de tilgængelige data vedrørende specifik behandling af VM.
metoder
En Medline-søgning med søgeudtrykket” vestibulær migræne ” blev udført i August 2015. Søgningen returnerede 152 publikationer, hvoraf tre var kliniske forsøg. Udtrykket “vestibulær og migræne” resulterede i 483 Medline-hits, hvoraf 21 var kliniske forsøg og 125 var markerede gennemgangsartikler. Treogtyve publikationer var relateret til den specifikke behandling af VM.
på grund af den nylige udvikling af konsensusdiagnostiske kriterier er fortolkningen af disse tilgængelige data i litteraturen vanskelig. Det skal tages i betragtning, at de patienter, der deltog i nogle af undersøgelserne, ikke ville opfylde de nye diagnostiske kriterier for VM. Desuden brugte nogle undersøgelser en anden terminologi alle sammen. De mest almindelige diagnoser, der blev brugt til kombinationen af migræne og vestibulære symptomer, var migrænøs svimmelhed, vertiginous migræne, godartet paroksysmal svimmelhed (i barndommen), migræneassocieret balanceforstyrrelse og migræneassocieret svimmelhed udover VM.5
vestibulær migræne
i de ovennævnte diagnostiske kriterier defineres VM som episoder med vestibulære symptomer med moderat eller svær intensitet, der varer mellem 5 minutter og 72 timer, hvoraf mindst 50% er forbundet med migrænehovedpine, fotofobi, fonofobi og / eller visuel aura hos personer med en nuværende eller tidligere historie med migræne uden aura eller migræne med aura (MVA).30% af alle VM-angreb ledsages ikke af hovedpine.11-13 med hensyn til varigheden af angreb er nogle undersøgelser delvis i modstrid med de diagnostiske kriterier, som kan variere fra et par sekunder (10% af patienterne) til nogle minutter (30%), nogle timer (30%) og endda op til et par dage (30%).5,11,12,14 kun 10-30% af patienterne rapporterer vestibulære symptomer med en varighed mellem 5 og 60 minutter.5,13 med hensyn til svimmelhedens egenskaber fandt en befolkningsbaseret undersøgelse spontan roterende svimmelhed (67%) at være det hyppigste vestibulære symptom efterfulgt af positionel svimmelhed (24%).15 selve svimmelheden kan meget vel ændre karakter inden for angrebet, for eksempel kan en indledende spontan roterende svimmelhed blive til en positionel eller en illusion-of-movement type svimmelhed.16,17 patienter beskriver yderligere en øget følsomhed over for bevægelse, især med hensyn til hovedbevægelser og hurtigt bevægende visuelle objekter.18,19 under og selv efter et angreb kan blikinduceret nystagmus, saccadisk forfølgelse (oftest lodret), Central positional nystagmus og let vandret eller lodret spontan nystagmus observeres.5
befolkningsbaserede undersøgelser udført i Tyskland estimerede levetidsprævalensen af migræne og svimmelhed så høj som 7-16%.2,20 LANGTIDSPRÆVALENSEN af VM blev estimeret til 1% og etårsprævalensen til 0,9%.15 en nordamerikansk undersøgelse beskrev tilstedeværelsen af svimmelhed eller svimmelhed hos næsten 50% af patienterne med migræne under et alvorligt migræneanfald.21 VM kan forekomme i en hvilken som helst periode af livet, selvom tidsmæssig forsinkelse til den første indtræden af migræne er hyppig og fører til vægt i senere perioder af livet.5,11,13,22 som ved typisk migræne påvirkes kvinder oftere end mænd, og familiær klyngedannelse er blevet beskrevet.5,12,13,22,23 VM blev tidligere anset for at være en undertype af MVA, men denne sammenhæng er kontroversiel, da nogle undersøgelser fandt en forbindelse mellem MVA og VM, mens andre beskrev patienter med migræne uden aura at have vestibulære symptomer mindst lige så ofte som MVA-patienter.5,12–14,24–26 Det ser ud til, at den typiske migrænehovedpine hos postmenopausale kvinder kan erstattes af isolerede episoder med svimmelhed og/eller svimmelhed.27
fra et klinisk synspunkt er den klare skårne differentiering fra migræne med hjernestammen aura (tidligere kaldet basilar-type migræne) af væsentlig betydning, da triptaner er kontraindiceret i denne tilstand. Mindre end 10% af patienterne med VM opfylder samtidig de diagnostiske kriterier for basilar-type migræne.12,13 diagnostiske kriterier for migræne med hjernestamme aura kræver mindst to hjernestamme aura symptomer, herunder dysartri, svimmelhed, tinnitus, hypacusis, diplopi, ataksi eller nedsat bevidsthedsniveau, som ledsages eller efterfølges af en typisk migrænehovedpine.8
medicinsk terapi
akut behandling
der er kun to randomiserede kontrollerede kliniske forsøg med den specifikke behandling af vestibulære symptomer hos migræne, der bruger triptaner (se tabel 1).28,29 en undersøgelse undersøgte kun effekten af vertigo-symptomerne ved måling af bevægelsessyge efter en kompleks vestibulær stimulus (rotation uden for lodret akse). Undersøgelsen rekrutterede 25 migrænepatienter (23 kvinder, 31,0 g 7,8 år) med eller uden migrænerelateret svimmelhed. Femten forsøgspersoner oplevede vestibulær-induceret bevægelsessyge efter forbehandling med placebo, og tretten af dem havde nedsat bevægelsessyge, når de var forbehandlet med risatriptan (p<0,02). Denne positive effekt skal sættes i perspektiv, da den ikke blev set efter udsættelse for en mere intens provokerende stimulering. Med hensyn til virkningsmekanismen foreslog forfatterne, at risatriptan, en serotonin-agonist, kan påvirke de serotonerge vestibulære-autonome fremskrivninger.29 en anden undersøgelse foreslog en fordel ved 5 mg i “migræne vertigo”. Den forklarende kraft i denne undersøgelse er imidlertid begrænset, da kun ti patienter blev rekrutteret, og kun 17 angreb blev analyseret. 38% (3 ud af 8 episoder), mens der i placebogruppen kun blev observeret en positiv effekt hos 22% (2 ud af 9 episoder).28
profylaktisk behandling
vedrørende profylaktisk behandling af VM er der indtil videre ikke offentliggjort data fra dobbeltblinde, placebokontrollerede forsøg (Se tabel 2). De fleste terapeutiske anbefalinger til VM er i øjeblikket baseret på retningslinjerne for migræne med og uden aura. Dette synes en rimelig tilgang, da en stor retrospektiv kohortevaluering af 100 patienter (21-72 år), der analyserede standard profylaktisk migrænebehandling hos VM-patienter, rapporterede et positivt resultat.30 patienterne i profylaktisk behandling viste et fald i varighed, intensitet og hyppighed af svimmelhed såvel som dets tilknyttede træk (p<0,01). Den hyppigst anvendte lægemiddelklasse i dette observationsstudie var betablokkere taget af 49 patienter (69% på metoprolol, mediandosis 150 mg; 31% på propranolol, mediandosis 160 mg). Den næsthyppigste lægemiddelklasse var antikonvulsiva såsom natriumvalproat (mediandosis 600 mg) og topiramat (mediandosis 50 mg) hver med 6 patienter og lamotrigin (3 patienter, mediandosis 75 mg). Andre lægemidler var butterbur (4 patienter, mediandosis 50 mg), amitriptylin (2 patienter; 75/100 mg); flunarisin (1 patient: 5 mg), magnesium (3 patienter; mediandosis 400 mg). En anden retrospektiv undersøgelse, der undersøgte profylaktisk behandling, indikerede også en positiv effekt hos patienter med VM.31 denne undersøgelse rapporterede også en sammenhæng mellem forbedring af vestibulære symptomer og forbedring af hovedpine.
i en tredje retrospektiv undersøgelse blev 33 patienter med migræne og tilbagevendende vertiginous angreb evalueret.32 i analysen af svimmelhedsfrekvens blev fuldstændig opløsning rapporteret hos 58% af patienterne (19/33). En reduktion på mere end 50% blev set hos næsten 25% (8/33), og kun 18% af patienterne rapporterede en reduktion på mindre end 50% eller intet respons (5+1/33). I en anden lille undersøgelse, der specifikt undersøgte effekten af natriumvalproat på den vestibulo-okulære refleks, påvirkede natriumvalproat hverken vestibulo-okulære reaktioner eller vestibulære klager, men var effektiv til at reducere migræneanfald hos 8 af de 12 patienter.33
et retrospektivt, åbent studie undersøgte effekten af lamotrigin hos 19 patienter (13 kvinder). Månedlig vertigo-angreb frekvens blev reduceret fra 18,1 til 5,4 og hovedpine frekvens fra 8,7 til 4,4, hvilket ikke var statistisk signifikant. Det ser ud til, at lamotrigin er mere effektivt til vestibulære symptomer end for hovedpine.34 dette er især interessant, da det tidligere blev vist, at lamotrigin er mere effektivt for aura end for migrænehovedpine.35
calciumkanalblokkere ser ud til at være et rimeligt behandlingsvalg i VM, da de ofte bruges i migræne såvel som svimmelhed. I et retrospektivt, enkelt-center, åbent studie blev cinnamin testet med hensyn til dets virkninger på VM og migræne forbundet med svimmelhed.36 undersøgelsen omfattede 24 patienter (23 kvinder) med VM og 16 (12 kvinder), der led af basilar-type migræne. Signifikant reduktion blev set i middel vertigo frekvens såvel som i middel hovedpine frekvens, varighed og intensitet (p < 0,001).for calciumkanalantagonisten er der et randomiseret kontrolleret forsøg, der evaluerer effekten af flunarisin 10 mg hos 48 “migrænøs svimmelhed” patienter sammenlignet med standardpleje med regelmæssige vestibulære øvelser og symptomatisk brug betahistin 16 mg, tre gange dagligt (TDS) i 2 dage og paracetamol 1 g efter behov (PRN).37 Flunarisin førte til reduktion af vertigo frekvens (p=0,010) og sværhedsgrad (p=0,046). I modsætning hertil blev hovedpine (sværhedsgrad og hyppighed) ikke signifikant reduceret.
i to store åbne studier efter markedsføring blev flunarin rapporteret at være effektivt mod migræne (sammenlignet med propranolol) og vertigo (sammenlignet med betahistin).38,39 resultaterne fra disse store kohorter kan ikke være direkte relateret til responsen på VM, da begge undersøgelser evaluerede de to symptomer uafhængigt af hinanden. En fjerde analyse af dette middel vurderede effekten af flunarisin og propranolol i VM og fandt, at begge lægemidler var sammenligneligt effektive. 68% af patienterne responderede på flunarisin (p<0.001) forbedring af symptomer blev set hos 73% af patienterne på propranolol (p<0, 001).40
en nylig prospektiv, randomiseret, kontrolleret aktiv komparatorundersøgelse undersøgte effektiviteten af venlafaksin og propranolol til profylakse af VM hos 64 patienter.41 endepunkter var “svimmelhed Handicap opgørelse”,” Vertigo alvorlighed Score ” og antallet af vertiginous angreb. Efter 4 måneder viste alle endepunkter signifikant forbedring, og behandlingseffekterne var ens i begge grupper (p>0, 05). Derudover blev der udført “Beck Depression Inventory”-test, som kun blev forbedret i undersøgelsens venlafaksinarm.
selv for lægemidler, der ikke er specielt testet i migræne med eller uden aura eller dem, der tidligere har vist sig at være ineffektive under disse forhold, findes der positive data vedrørende behandling af VM.32 data er imidlertid utilstrækkelige til at udlede terapeutisk anbefaling for en af disse lægemidler. Desuden blev disse undersøgelser udført inden den nuværende definition af VM, og der blev anvendt inkonstante kriterier på tværs af undersøgelser. Forhåbentlig vil denne tvetydighed ikke længere optræde i fremtidige undersøgelser, og de nylige konsensusdiagnostiske kriterier vil sandsynligvis føre til mere sammenlignelige undersøgelser af højere kvalitet.
ikke-medicinske behandlingsmuligheder
En australsk undersøgelse undersøgte effekten af et struktureret ni-ugers vestibulært rehabiliteringsøvelsesprogram som tilføjelse til medicin eller som selvstændig behandling.42 seksogtredive patienter med daglige vestibulære symptomer (VM 20, vestibulær svækkelse 16) deltog i fem terapiaftaler i løbet af en periode på seks måneder. Selvom de startede fra et andet niveau af værdiforringelse, havde begge grupper sammenligneligt fordel af denne intervention. Effekten viste sig ikke at variere mellem forskellige medicinregimer, hvilket fik forfatterne til at konkludere, at rehabiliteringsterapien kan være effektiv i VM uanset den anvendte medicinske profylaktiske terapi.
der er kun meget begrænsede data om effekten af adfærdsterapi og modifikation på VM. En undersøgelse undersøgte ophør af koffein hos 34 patienter.43 cirka 14% af patienterne rapporterede en forbedring af deres symptomer. For at sætte dette i perspektiv reducerede topiramat symptomer hos 25% og nortriptylin hos næsten 50% af patienterne.
behandlingsanbefalinger og konklusioner
På grund af manglen på forsøg af høj kvalitet i denne tilstand ligner behandlingsanbefalingerne for VM i øjeblikket dem for migræne med eller uden aura. Nogle af følgende behandlingsanbefalinger er baseret på forfatterens erfaring.
den tilgængelige litteratur tyder på, at solmitriptan (5 mg) som første valg akut behandling for VM. Triptan kan også anvendes, og det er sandsynligt, at de andre triptaner er lige så effektive. Patienter med kvalme og/eller opkastning kan have større gavn af ikke-orale applikationer (dvs.næsespray eller subkutane injektioner). Hvis triptaner ikke er egnede, kan symptomatisk behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, acetylsalicylsyre, metoclopramid eller dimenhydrinat være en anden mulighed, især da de sidstnævnte tre er tilgængelige i intravenøse formuleringer (acetylsalicylsyre 1000 mg, metoclopramid 10 mg eller dimenhydrinat 62,5 mg). Triptaner bør ikke anvendes til patienter, der opfylder kriterierne for VM og migræne med hjernestammen aura.
Data vedrørende profylaktiske lægemidler til VM er ikke tilstrækkeligt robuste til at afvige fra retningslinjerne for behandling af migræne med eller uden aura. De midler, der kan overvejes, omfatter betablokkere (propranolol 80-240 mg, metoprolol 50-200 mg, bisoprolol 5-10 mg), calciumkanalblokkere (flunarisin 5-10 mg) og antikonvulsiva (topiramat 50-100 mg, natriumvalproat 1000-1500 mg). Hos patienter, der lider af kronisk migræne med vestibulære symptomer (15 hovedpine dage om måneden, hvoraf mindst 8 er migræne,der varer længere end 3 måneder) overveje topiramat eller mindst to kurser af onabotulinumtoksin type A injektioner, 44 omend at der ikke findes data til behandling af VM specifikt. Hvis depression er comorbid med VM, kan amitriptylin være et rimeligt valg. Patienter med overvejende svimmelhed eller svimmelhed med typisk aura-varighed og dem, der samtidig opfylder kriterierne for hjernestammen aura, kan behandles med lamotrigin (25-100 mg).34
hidtil er kontrollerede data til behandling af VM sparsomme; mens der findes nogle data fra små randomiserede kontrollerede forsøg til angrebsbehandlingen, findes der ingen data fra forsøg af høj kvalitet til de profylaktiske regimer. Retrospektive analyser og åbne studier tyder på, at de etablerede behandlinger for migræne med og uden aura også kan være effektive i VM. Der er dog stadig en usikkerhed om, hvorvidt en af disse behandlingsmuligheder er bedre end andre, og om der findes mere specifikke behandlingsmuligheder. Et igangværende multicenter randomiseret placebokontrolleret forsøg (metoprolol 95 mg vs. placebo) kaldet PROVEMIGtrial er i øjeblikket i gang.