Borrelia burgdorferi inklusive Lyme-sygdom

oversigt: Hvad enhver praktiserende læge har brug for at vide

er du sikker på, at din patient har Lyme-sygdom? Hvad skal du forvente at finde?

• Lyme sygdom, som er forårsaget af spirochete Borrelia burdorferi, kan opdeles i tre kliniske stadier.

• Trin 1: kendetegnende for trin 1 er erythema migrans, det karakteristiske cirkulære, langsomt ekspanderende udslæt, der begynder som en flad eller hævet, erythematøs læsion på stedet for den forårsagende tippebitt. Flu-lignende symptomer af varierende sværhedsgrad kan være forbundet med dette stadium. Selv uden behandling løser disse symptomer i 3-4 uger. Helt asymptomatisk infektion forekommer kun sjældent (<10%), men udslæt kan overses eller de systemiske symptomer forkert tilskrives.

• Trin 2: formidling af spirocheten fra stedet for indledende podning kan forekomme, især efter flere bid fra inficerede flåter. Symptomer på dette stadium kan omfatte sekundære hudlæsioner, der ligner den oprindelige krydsebit, samt utilpashed, feber, hovedpine og diffuse smerter. Organinddragelse efter formidling bestemmer, hvilke symptomer der dominerer og oftest kan omfatte hjertebanken (hjerte), ansigtsparese (perifert nervesystem) eller aseptisk meningitis (centralnervesystemet ). Nervesysteminddragelse kaldes neuroborreliose. Øjeninddragelse med konjunktivitis eller keratitis kan også forekomme.

• Trin 3: Dette er sen infektion og kan forekomme år efter den første infektion. Det klassiske symptom er monoartikulær eller oligoartikulær arthritis, især af de store led i benet. Dette er normalt selvbegrænsende, men kronisk arthritis kan forekomme hos 10% af patienterne. Sygdomme i det centrale og perifere nervesystem (sen neuroborreliose) er mere sjældne, men kan omfatte humør-og søvnforstyrrelser og hukommelsestab, paræstesier og radikulære smerter.

• de fysiske fund af Lyme-sygdommen varieres baseret på sygdomsstadiet. Der kan være en erythematøs papule eller makule på stedet for den indledende krydsebit. Kendetegnende for tidlig infektion (fase 1) er erythema migrans, et langsomt ekspanderende cirkulært udslæt, der klassisk har en ‘bullseye’ af central clearing, men behøver ikke altid.

• Trin 2-fund kan omfatte spredte sekundære hudlæsioner, når spirocheterne spreder sig, diffus muskelømhed, feber og derefter organspecifikke fund: arytmier med carditis, nakkestivhed eller smerter, hvis aseptisk meningitis er til stede, ansigtsparese eller motorisk radikulopati som manifestationer i det perifere nervesystem og konjunktivitis eller keratitis med øjeninddragelse.

• Trin 3-fund er oftest ærlig gigt i knæet og andre vægtbærende store led. Ledvæske er ofte til stede og er inflammatorisk (se afsnittet laboratoriefund). Sjældent kan der være en subakut encephalopati (neuroborreliose) med hukommelsestab og humørsvingninger. En meget sjælden sen hudfinding er diffus eosinofil fasciitis, som kan efterligne sklerodermi.

• udtrykket “kronisk Lyme-sygdom” er blevet givet til en heterogen gruppe patienter, der fortsat har uspecifikke symptomer på svaghed, træthed, myalgi og neurokognitive klager, selv efter tilstrækkelig behandling af Lyme-sygdommen.Der er ingen data, der overbevisende binder sådanne klager til løbende infektion, og langvarige eller gentagne kurser af antibiotikabehandling anbefales ikke eftertrykkeligt.

hvordan udviklede patienten Lyme sygdom? Hvad var den primære kilde, hvorfra infektionen spredte sig?

• B. burgdorferi, spirocheten, der forårsager Lyme-sygdommen, spredes ved bid af et inficeret Iksodes-kryds. De specifikke krydsarter varierer geografisk i USA: I. scapularis i nordøst og Midtvesten og I. pacificus på vestkysten. Inficerede mus og hjorte er de primære reservoirer.

• infektion via kryds bid forekommer primært om sommeren og efteråret. Inficerede flåter skal fodre i 24-36 timer for at overføre spirocheterne til mennesker, og fjernelse af et vedhæftet kryds samme dag som en eksponering begrænser risikoen for sygdom. Imidlertid er unge flåter (nymfeform) meget små og identificeres muligvis ikke inden for 24 timer efter fastgørelse. Risikoen for overførsel er også relateret til sandsynligheden for, at et kryds selv har B. burdorferi – dette adskiller sig med Iksodes arter og er 15-65% for I. scapularis sammenlignet med kun 2% for I. pacificus.

• sygdomsprævalensen er steget kraftigt som følge af den stigende hjortepopulation nær områder beboet af mennesker. Det primære reservoir i nordøst er den hvide fodmus. Voles og chipmunks kan også rumme organismen. De små larver danner flåter får spirochestes fra disse mellemliggende værter og inficerer derefter mennesker.

• hvid tailed hjorte er primært bidt af voksne flåter, og efter at have fået deres blodmåltid løsner flåterne og lægger deres æg. De resulterende larveformer fastgøres derefter til gnavere, der indeholder spirocheterne, hvilket tillader den infektiøse cyklus at fortsætte. Hjorte er ansvarlige for at opretholde den stigende store population af flåter, der er i stand til at bære spirocheten og inficere mennesker.

hvilke personer har større risiko for at udvikle Lyme sygdom?

• personer, der bor i områder i USA med Iksodes flåter, der har B. burgdorferi, er i fare. Disse regioner er stort set de nordøstlige, Midtvesten og midtatlantiske stater såvel som Vestkysten.

• personer, der tilbringer tid udendørs om foråret og sommeren til arbejde eller rekreation, har øget risiko.

• de personer, der ikke identificerer og fjerner et fodringskryds inden for 24 timer efter vedhæftning, har større risiko.

pas på: der er andre sygdomme, der kan efterligne Lyme sygdom:

• den differentielle diagnose af erythema migrans inkluderer: stafylokokker og streptokok hudinfektioner, edderkoppebid og medicinrelateret udslæt.

• Lyme arthritis skal skelnes fra bakteriel arthritis og ikke-infektiøs inflammatorisk arthritis.

• Lyme eosinofil fasciitis, en sen hud manifestation, kan ligne sklerodermi.

• Lyme encephalopati skal skelnes fra andre årsager, såsom andre infektioner, toksiner, autoimmune tilstande eller metaboliske sygdomme.

hvilke laboratorieundersøgelser skal du bestille, og hvad skal du forvente at finde?

resultater i overensstemmelse med diagnosen

• komplet blodtælling (CBC) kan vise en mild leukocytose, men er normalt normal.

• erythrocytsedimenteringshastigheden (ESR) er forhøjet i ca.halvdelen af tilfældene (>20-30 mm / time).

• let forhøjede leverfunktionstest kan være til stede.

• ledartrocentese er moderat inflammatorisk med et antal hvide blodlegemer på 25.000 / liter. Rutinemæssige kulturer er negative.

resultater, der bekræfter diagnosen

• diagnosen er baseret på både kliniske og laboratoriefund. Det kræver, at en patient har en krydseksponering og enten erythema migrans identificeret af en kliniker eller en sen manifestation af sygdom PLUS laboratoriebekræftelse som beskrevet nedenfor.

• der er nogle laboratorier, der tilbyder test, som aldrig bør bruges til diagnose, da de er upålidelige – disse inkluderer Lyme-urinantigen og polymerasekædereaktion (PCR) af upassende prøver såsom blod og urin. Den to-trins serologiske testmodel nedenfor er den anbefalede testalgoritme.laboratoriebekræftelse af Lyme-sygdommen kræver serologisk test for antistoffer, der er specifikke for B. burgdorferi. Immunosorbentassay (ELISA) er den foretrukne testmetode, da den er mere følsom og specifik end indirekte immunofluorescensassays (IFA).

• en to-testmetode anbefales med alle positive ELISA-prøver, der derefter testes af vestlig blot, da falske positive ELISA-test er dokumenteret hos patienter med sameksisterende tilstande, herunder reumatoid arthritis, lupus, syfilis, tilbagefaldende feber, virussygdomme og leptospirose.

• serologi kan være negativ ved tidlig infektion, og i dette tilfælde skal akut og rekonvalescent sera testes af ELISA og vestlig blot for at vurdere for en firdobling af titer.

• sene CNS-manifestationer er næsten altid forbundet med positiv to-trins test for antistoffer som beskrevet ovenfor.

• cerebrospinalvæsken (CSF) kan vise pleocytose og øget protein. I vanskelige tilfælde kan en positiv CSF-polymerasekædereaktion (PCR) hjælpe med at etablere diagnosen. Et negativt PCR-resultat udelukker ikke sygdom

• kultur er ikke rutinemæssigt tilgængelig i kliniske laboratorier. En punchbiopsi af erythema migrans-læsionen er det højeste udbytte.PCR af biopsiprøver, når de er tilgængelige, har større følsomhed end kultur, især ved kronisk sygdom. Et negativt PCR-resultat udelukker ikke sygdom.

hvilke billeddannelsesundersøgelser vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen Lyme-sygdom?

• hjerneafbildning med MR kan være nyttig ved neuroborreliose for at udelukke andre årsager til mild encefalopati

• MR = $$$-$$$$ ($ = 60-125, $$ 125-500, $$$ 500-1,000, $$$$ > 1.000)

hvilken konsulenttjeneste eller-tjenester ville være nyttige til at stille diagnosen og hjælpe med behandlingen?

hvis du beslutter, at patienten har Lyme-sygdom, hvilke terapier skal du starte med det samme?

Husk at diagnosen er baseret på en kombination af kliniske og laboratoriedata. Undtagelsen er tidlig Lyme-sygdom (eksponering for Iksoder flåter og erythema migrans ved eksamen). Tidlig Lyme sygdom er en klinisk diagnose og kan behandles uden yderligere laboratorietest.

1. Antiinfektionsmidler

hvis jeg ikke er sikker på, hvilket patogen der forårsager infektionen, hvilket antiinfektionsmiddel skal jeg bestille?

for Lyme-sygdom er en klinisk diagnose (for tidlig Lyme-sygdom) eller en kombination af klinisk og laboratoriediagnose (for alle andre stadier) nødvendig før behandling. Der er ingen væsentlig rolle for empirisk terapi.

tabel I giver behandlingsregimer for Lyme sygdom.

2. Næste liste andre vigtige terapeutiske modaliteter.

• patienter, der behandles for Lyme-sygdom, bør også evalueres for coinfektion med Babesia microti og Ehrlichia chaffeensis, som også overføres via Iksoder flåter i stort set samme geografiske fordeling.

• coinfektion kan forårsage en atypisk præsentation for nogen af disse sygdomme.

• coinfektion bør overvejes, hvis patienter forbliver febrile efter 48 timer efter start af passende behandling for Lyme-sygdommen, eller hvis de har et markant diffust udslæt eller anæmi, leukopeni eller trombocytopeni, som alle er ualmindelige ved Lyme-sygdommen, men kan ses ved babesiose og erlichiosis.

• patienter, der efter passende behandling af Lyme-sygdommen har uspecifikke klager, herunder svaghed, træthed, myalgi og neurokognitiv dysfunktion, kan anmode om behandling for “kronisk Lyme-sygdom” med langvarige eller gentagne antibiotikakurser. Der er ingen data, der tyder på, at dette er nyttigt, og antibiotika bør ikke gives.

hvilke komplikationer kan opstå som følge af Lyme sygdom?

Hvad skal du fortælle familien om patientens prognose?

• de fleste patienter kommer sig fuldt ud inden for 3-4 uger efter passende behandling. Selv patienter, der præsenterer med 3.graders atrioventrikulær (AV) blok, kræver normalt ikke midlertidig hjertestimulering.

• for CNS Lyme-sygdom (neuroborreliose) forventes 75% at have en fuld bedring, og af de resterende 25% vil kun 10-12% have kroniske neurologiske underskud, der påvirker deres daglige liv.

Tilføj hvad-hvis scenarier her:

hvis en patient har haft passende behandling for Lyme-sygdommen, men derefter præsenterer uspecifikke klager, herunder svaghed, træthed, myalgi og neurokognitiv dysfunktion, som han eller hun tilskriver “kronisk Lyme-sygdom”, er det vigtigt at diskutere manglen på bevis for, at langvarige eller gentagne antibiotikakurser er nyttige. Der har været case control-undersøgelser, der har vist, at disse typer klager ikke er mere sandsynlige hos patienter efter Lyme-sygdom end i aldersmatchede kontroller uden en historie med Lyme-sygdom.

hvilke patogener er ansvarlige for denne sygdom?

i Europa og Asien er Lyme-sygdommen forårsaget af B. garinii og B. afselii, og vektoren er henholdsvis Iksodes ricinus og Iksodes persulcatus.

B. garinii har været forbundet med en mere alvorlig encephalomyelitis med spastisk paraparesis, markant kognitiv dysfunktion, ataksi og blære dysfunktion. B. afselii er forbundet med acrodermatitis chronicum atrophicans i Europa, som er atrofiske læsioner af de distale ekstremiteter, der kan ligne sklerodermi.

hvordan forårsager disse patogener Lyme sygdom?

B. burgdorferi Cykler to typer værter mellem det-flåter og pattedyr. Det kan ikke leve frit i miljøet. Det producerer ikke et stort antal proteiner og har et relativt lille genom. Det producerer et stort antal lipoproteiner, der kan hjælpe det med at undgå pattedyrs immunsystem.

måderne, hvorpå B. burgdorferi forårsager sygdom og undgår immunsystemet, er komplekse og endnu ikke fuldt ud forstået.

et protein kaldet ydre overfladeprotein a (OspA) hjælper med at binde bakterien til tick midgut. Når flåtten bider en pattedyrs vært, er ospA nedreguleret, og det ydre overfladeprotein C (OspC) er opreguleret, hvilket hjælper med vævsinvasion. B. burgdorferi, der ikke udtrykker OspC, kan ikke effektivt inficere pattedyr.

OspC er imidlertid et potent mål for IgM-antibiotika og er snart nedreguleret efter den første infektion. Organismerne bruger værtsproteiner til at bevæge sig gennem væv (det udskiller ikke sine egne proteaser, men binder værtsplasmin til denne funktion). Andre virulensfaktorer inkluderer P66, som binder integrinreceptorer på blodplader og kan lette bakteriæmi og komplementregulator, der erhverver overfladeproteiner (Crasp ‘ er), der binder komplementfaktor H, som blokerer komplementet fra at dræbe organismen.

Hvordan kan Lyme sygdom forhindres?

der var tidligere en FDA-licenseret human vaccine mod Lyme-sygdom, baseret på ospa. Der var imidlertid bekymring for, at vaccination kunne være forbundet med vaccineinduceret Lyme-arthritis, og selv om der ikke var nogen data til støtte for disse påstande ved gennemgang af de tilgængelige kliniske forsøgsdata, valgte producenten på grund af dårligt salg at fjerne vaccinen fra markedet. Der er i øjeblikket ingen godkendt vaccine.

hvad er beviset for specifikke ledelses-og behandlingsanbefalinger?

Epidemiologi

Diuk-vasser, MA, Hoen, AG, Cislo, P, Brinkerhoff, R, Hamer, SA, rodland, M, Cortinas, R, Vourc ‘ H, G, Melton, F, Hickling, GJ, Tsao, JI, Bunikis, J, Barbour, AG, Kitron, U, Piesman, J, Fish, D. “menneskelig risiko for infektion med Borrelia burgdorferi, Lyme-sygdomsagenten, i det østlige USA”. Am J Trop Med Hyg. vol. 86. 2012. s. 320-7. (Modelleringsøvelse for at hjælpe med at estimere risiko baseret på ekstrapolering af kort over kendte inficerede flåter i dette område.)

Mikrobiologi og patofysiologi

Radolf, JD, Caimano, MJ, Stevenson, B, Hu, LT. “Af flåter, mus og mænd: forståelse af dual-host livsstil af Lyme sygdom spirochaetes”. Nat Rev Microbiol. vol. 10. 2012. s. 87-99. (En grundig gennemgang af, hvad der i øjeblikket er kendt om B. burgdorferi livscyklus og værtspatofysiologi.)

klinisk ledelse

Lantos, PM, Charini, Medoff, G, Moro, MH, Mushatt, DM, Parsonnet, J, Sanders, JV, bager, CJ. “Endelig rapport fra Lyme disease anmeldelse panel af Infectious Diseases Society of America”. Clin Inficere Dis. vol. 51. 2010. s. 1-5. (Inkluderer fuld diskussion af patienter, der præsenterer klager over kronisk Lyme-sygdom, styrker anbefalingerne om ikke at behandle med langvarige antibiotika.)

O ‘Connell, S.” Lyme borreliose: aktuelle problemer inden for diagnose og ledelse”. Curr Opin Inficere Dis. vol. 23. 2010. s. 231-5. (Samlet gennemgang af kliniske træk ved Lyme sygdom.)

Halperin, JJ. “Nervesystemet Lyme sygdom: diagnose og behandling”. Rev Neurol Dis. vol. 6. 2009. s. 4-12. (Gennemgang af kliniske aspekter af neuroborreliose.)

andre referencer:

Erol, i, Kili Larsarslan, B, Saygi, S, Demir, s, Alehan, F. “akut tværgående myelitis hos et barn med Lyme-sygdom og en gennemgang af litteraturen”. Pediatr Neurol.. vol. 48. 2013 Apr. s. 325-8. “kronisk Lyme-sygdom og Co-infektioner: differentiel diagnose”. Åben Neurol J.. vol. 6. 2012. s. 158-78.

Leibler, JH, Sakhour, CM, Gadokok, P, Gaeta, JM. “Dyresygdomme og vektorbårne infektioner blandt hjemløse og marginaliserede i byerne i USA og Europa, 1990-2014”. Vector Borne Dis.. vol. 16. 2016 Jul. s. 435-44.

Butler, AD, Carlson, ML, Nelson, CA. “Brug af en tick-båret sygdom manual øger nøjagtigheden af tick identifikation blandt primære behandlere i Lyme sygdom endemiske områder”. Flåter Tick Borne Dis.. 2016 November 23. PP. S1877-959h (16) 30235-7

ormer, GP, Strle, F, Shapiro, ED, Dattyller, RJ, Auventer, PG. “En kritisk vurdering af den milde aksonale perifere neuropati ved sen neurologisk Lyme-sygdom”. Diagn Microbiol Inficerer Dis.. 2016 November 12. PP. S0732-8893 (16) 30374-1

Curcio, SR, Tria, LP, Guca, AL. “Seroprevalens af Babesia microti hos personer med Lyme-sygdom”. Vector Borne Dis.. vol. 16. 2016 Dec. s. 737-743.

Miraglia, CM. “En gennemgang af Centers for Disease Control and Prevention’ s retningslinjer for den kliniske laboratoriediagnose af Lyme-sygdom”. J Chiropr Med.. vol. 15. 2016 Dec. s. 272-280.

Clinckaert, C, Bidgoli, S, Verbeet, T, Attou, R, Gottignies, P, Massaut, J, Reper, P. “Peroperativt kardiogent shock, der antyder akut koronarsyndrom som indledende manifestation af Lyme carditis”. J Clin Anesth.. vol. 35. 2016 Dec. s. 430-433.