chokbølgebehandling: medicin eller slangeolie?

chokbølgebehandling, kendt under flere andre navne som ESVT, EPAT og RSVT, er en relativ nykommer til det medicinske værktøjsbælte. Dens anvendelse er vokset siden 1980 ‘ erne med indledende applikationer til ødelæggelse af nyresten. Siden 1990 ‘ erne har chokbølgeterapi imidlertid fået trækkraft som en effektiv behandling for adskillige bløddelsskader. I dette blogindlæg vil jeg gennemgå nogle af de fysik, biokemi, anvendelser og spørgsmål, som patienter ofte har vedrørende denne usædvanligt nyttige behandling.

det grundlæggende

der er to primære typer chokbølgebehandling, der anvendes i medicin: fokuseret og “ikke-fokuseret”. En nyttig analogi til at differentiere disse er krusninger i en pool. For fokuseret, billede en olympisk dykker. Dykkeren rammer vandet på en kompakt måde, skaber ikke mange krusninger, og de dykker dybt ned i poolens vand. Forestil dig nu, at nogen laver en maveflop for ikke-fokuserede, radiale chokbølgeenheder. Flopperen rammer vandet med et større område, skaber masser af krusninger og trænger ikke dybt ind i vandet. Forudsat at de sprang fra samme højde, frigiver begge den samme mængde energi, og begge kom til et punktum. Det meste af dykkerens energi blev brugt op dybt i poolen. Bellyflopperen brugte det meste af deres energi nær vandoverfladen.

via GIPHY

via GIPHY

i det væsentlige er fokuserede chokbølger mere nyttige til at nå dybe væv med høje niveauer af energi (f.eks. nyresten dybt i maven), mens ikke-fokuserede chokbølger er nyttige til at nå væv, der er overfladiske og ikke kræver enorme mængder energi for at få et svar. Heldig for din fodlæge, det meste af det, vi behandler, er relativt overfladisk i kroppen. Vi bruger en pneumatisk maskine med lille håndstykke, der har et projektil inde i det. Projektilet påvirker hurtigt spidsen af håndstykket, der er i kontakt med patientens hud. Dette genererer en chokbølge, der bevæger sig gennem vævene til området af interesse.

effekter af stødbølge på vores væv

Her er hvor de fokuserede og ikke-fokuserede stødbølger virkelig adskiller sig. Fokuserede chokbølger vil rejse gennem væsker i maven, indtil de løber ind i den hårde nyresten, hvor de var fokuseret. I det væsentlige får de fokuserede bølger stenen til at svinge og fragmentere i stykker, der kan passeres uden smerte1. Oprindeligt blev det antaget, at chokbølgebehandling forårsagede mikrofrakturer til knogler, når de blev anvendt på ting som forkalkede skuldre2 og brud3. Selvom dette er nyttigt til en hurtig, overfladisk forklaring, er den virkelige proces meget anderledes og forklarer bedre, hvorfor chokbølge også hjælper blødt vævsskader (sener, ledbånd, fascia, bursa osv.).

på en celle til celleniveau forårsager chokbølgen kompressionskraft, når bølgen nærmer sig, trækstyrke (træk) kraft, når den bevæger sig væk, rene (gnidende) kræfter mellem celler og kavitation (hvilket gør hulrum fra hurtig bobledannelse efterfulgt af sammenbrud) kræfter forårsaget af skiftende trykforhold. Alle disse forårsager mekanotransduktion4. Hvad det smarte 29-punkts Scrabble-ord betyder er, at de mekaniske kræfter, som en celle oplever, derefter oversættes til kemiske signaler, der ændrer, hvordan cellerne opfører sig og interagerer. Et eksempel på dette er, når astronauter kommer tilbage fra en længere tid i rummet. Mens de er i rummet, reduceres deres knogletæthed, fordi tyngdekraften ikke er blevet påført deres knogler i rummets vægtløshed. Når de vender tilbage til jorden, skal de være forsigtige med ikke at overarbejde deres kroppe, fordi de er mere modtagelige for stressfrakturer, indtil deres kroppe tilpasser sig Jordens tyngdekraft. Gradvist vil deres krop reagere på kræfterne, og knogletætheden vender tilbage til normal. Google Google for mere information om dette.

nedstrøms fra det indledende mekaniske signal overtager biokemi. Spring dette afsnit over, hvis du ikke er biokemisk tilbøjelig, fordi det får dig til at falde i søvn. I sener forårsager chokbølger øget transformerende vækstfaktor-B1 (TGF), som hjælper med at mindske fibrotisk vævsproliferation ved at inducere programmeret celledestruktion5. Det øger insulinlignende vækstfaktor-1 (IGF), som fremmer vækst i mange af vores kropsceller, der er nødvendige til helbredelse6. Det øger prolifererende cellulært nukleart antigen (PCNA), som er ansvarlig for at hjælpe med at rekruttere proteiner til DNA-reparation7. Det tilskynder frigivelse af salpetersyre, som hjælper med at fremme 1) en kontrolleret inflammation og 2) stimulerer TGF og kollagen syntese 8. Det forårsager frigivelse af lubricin, som er en komponent i synovialvæske, som hjælper vores sener med at blive smurt 9. Chokbølgebehandling har vist sig at forårsage en reduktion i følsomhed over for Stof P, et potent smertesignalmolekyle i mange kropssystemer, ved rygmarven, hvilket resulterer i en reduktion af smertesignaloverførsel (analgesi)10. I knogler stimulerer chokbølger direkte knogleproducerende celler (osteoblaster) 11. De fremmer også udviklingen af flere knogleproducerende celler fra precursorcellerne 12. Derudover er der reduktion af knogledestruerende celle (osteoklaster) aktivitet ved at skrue ned deres aktiveringssignaler 13. Det er vigtigt, at der er øget frigivelse af adskillige vækstfaktorer (VEGF,Enos og PCNA), der er nødvendige for cellulær vækst, især relateret til blodgennemstrømning i disse væv.

hvorfor synes den videnskabelige litteratur at være uenig nogle gange?

for en medicin gør dosis forskellen mellem en Terapi og en gift. Tag noget så almindeligt som ibuprofen. Hvis du tager 200 mg, er det godt at bryde feber. Hvis du tager 600 mg, er det en god antiinflammatorisk medicin. Hvis du tager en hel flaske (100.000 mg), vil det forårsage opkastning, metabolisk acidose, mulig nyresvigt og koma. Derudover er der stoffer, der interagerer med ibuprofen som atenolol, en almindelig antihypertensiv blodtryksmedicin. Hvis det bruges sammen, kan ibuprofen gøre blodtryksmedicin mindre effektiv. Vi kunne endda diskutere, hvor ofte nogen skal tage ibuprofen, i hvilket tidsrum og under hvilke forhold medicinen er angivet. Alle disse ting påvirker, hvor nyttig medicinen er.

overvej nu chokbølgebehandling på samme måder. Før 2005 blev lokalbedøvelse injiceret for at reducere smerter fra behandlingen, men undersøgelser viste, at det gjorde resultaterne af chokbølgen mindre effektive 14 (lægemiddelinteraktioner). Derudover var der blandet litteratur om, hvor mange chok der skulle gives (dosis), stødets kraft (koncentration), timing af doserne (frekvens), indgivelsesvej (anatomisk placering vs område med maksimal smerte), og hvornår man kunne forvente resultater af dosis. Forvirrer det endnu mere, nogle af forskerne samlede data fra flere undersøgelser og drage konklusioner fra disse data, selvom protokollerne var forskellige. For at være retfærdig over for dem var disse forvirrende faktorer ikke klare dengang, og nogle af de mest effektive protokoller er muligvis stadig ikke fuldt udstryget.

nuværende anvendelser af chokbølgebehandling

i øjeblikket er der etablerede protokoller for mange skader og patologier, der kan behandles med chokbølgebehandling. På vores kontor har vi brugt det regelmæssigt til plantar fasciitis, Achilles senebetændelse, brudheling, plantarpladeskader, fodsår og sesamoiditis. Andre nyttige indikationer inkluderer medial tibial stress syndrom (skinnebensskinner), stressfrakturer, posterior tibial senebetændelse, brud ikke-forening og akutte muskelskader. Det er ikke særlig nyttigt for akutte senebrud og arthritis. Det bruges sjældent som den eneste behandling i de fleste tilfælde.

hvad man kan forvente med chokbølge

en chokbølgebehandling tager normalt cirka 15 minutter. Lejlighedsvis udføres en ultralyd inden visualisering af interesseområdet. Oprindeligt vil området blive desensibiliseret med nogle indledende chok (~500) på et lavt energiniveau rettet mod området med mest smerte. Behandlingen er normalt omkring 2000 stød for hvert område undtagen sår. Stødene skal have et højt nok energiniveau til at fremkalde de biokemiske reaktioner, der er beskrevet ovenfor. Det kan til tider være ubehageligt, men tolereres normalt godt af de fleste patienter. Hyppigheden af chokbølgebehandlingerne afhænger af den tilstand, der behandles. Det kan tage 6-12 uger til tider at se de fulde virkninger af behandlinger. Bivirkninger inkluderer nogle mulige rødme i det behandlede område. Vi vil normalt få dig til at udføre yderligere terapier sammen med chokbølgebehandlinger som skumvalsning, glasur og fysioterapi. Patienter bør undgå brug af antiinflammatorisk medicin i de 2 dage før og efter chokbølgebehandlinger. De fleste patienter føler en vis grad af forbedring i smerte umiddelbart efter behandlingen. Det er vigtigt, at de fleste atleter kan fortsætte med at træne, mens de gennemgår chokbølgeterapibehandling!

de fleste forsikringer dækker ikke omkostningerne ved chokbølgebehandlinger i USA, idet de siger “yderligere undersøgelser med større patientpopulationer er nødvendige for at validere konklusionerne af denne undersøgelse”, når resultaterne er gode, kritiserer minutia af en bestemt undersøgelses parametre, der klassificerer dem som “lav kvalitet” eller kræver randomiserede kontrollerede, dobbeltblinde undersøgelser for at understøtte nye dækninger. For at sætte det i perspektiv er det videnskabelige bevis for at understøtte steroidinjektioner til plantar fasciitis af “lav kvalitet…og sammenlignet med placebo eller ingen behandling kan let reducere hælsmerter op til en måned”15. Men steroid injektioner er dækket af næsten alle forsikringsselskaber. At udføre videnskabelig forskning er dyrt, besværligt og logistisk kompliceret. I en perfekt verden ville vi have en perfekt videnskabelig undersøgelse til støtte for alt, hvad der udføres inden for medicin.

dette er et område af medicin, der er usædvanligt interessant for mig og vil fortsat være noget, vi tilbyder vores patienter under visse forhold. Alle lægerne ved Central Massachusetts Podiatry er begejstrede for at behandle vores patienter med chokbølgebehandling under de ovennævnte forhold. Spørg os om det! Vi er også glade for at levere artikler, der understøtter de indikationer, som vi bruger chokbølgebehandling til, hvis du ønsker det.

Fortsæt,

Dr. Saviet

citater:

1. Lancet 1980 Dec 13;2(8207):1265-8. Ekstrakorporalt induceret ødelæggelse af nyresten ved stødbølger. Chaussy C, Brendel m, Schmiedt E.
2. Urologi1995 Jan; 34 (1): 49-53. Effekt af ekstrakorporeal chokbølgebehandling på tendinose calcarea af skulderen. En foreløbig rapport Loev M, Jurgovsky m, Thomsen M.
3. Br J Surg. 1994 Feb;81(2):174-81. Nuværende rolle ekstrakorporeal chokbølgebehandling i kirurgi. P., van Der Hul RL, Terpstra OT, Bruining HA
4. Int J Surg. 2015 Dec;24 (Pt B): 147-53. Chokbølge som biologisk terapeutisk værktøj: Fra mekanisk stimulering til genopretning og helbredelse gennemmekanotransduktion. d ‘ Agostino MC, Craig K, Tibalt E, svar S
5. Proceedings of the National Academy of Sciences90 (2): 770-774. (1993). “Transformerende vækstfaktor beta 1 null mutation hos mus forårsager overdreven inflammatorisk respons og tidlig død.”. Kulkarni, A. B.; Huh, C. G.; Becker, D.; Geiser, A.; Lyght, M.; Flandern, K. C.; Roberts, A. B.; Sporn, M. B.; afdeling, J. M.
6. Journal of Clinical Investigation110 (6): 771-781. (2002). “Cirkulerende niveauer af IGF – 1 regulerer direkte knoglevækst og tæthed”. Yakar S, Rosen CJ, Beamer, Ackert-Bicknell CL, vi Y, Liu JL, Ooi GT, Setser J, Frystyk J, Boisclair år, LeRoith D
7. celle 129 (4): 665-79. (18. maj 2007). “PCNA, maestro af replikationsgaffel.”. Moldoviske GL, Pfander B, Jentsch S
8. Am J Vet Res 2005; 66: 1702-1708. Evaluering af analgesi som følge af ekstrakorporeal chokbølgebehandling og radial trykbølgebehandling i lemmer af heste og får. McClure SR, Sonea IM, Evans RB, et al.
9. cellevæv res. 346 (2) 2011 NOV, 255-262. Ekstrakorporeal chokbølge-induceret ekspression af lubricin i sener og septa. D. Kearney, CJ. Cheriyan, T.
10. Brain2008 1.maj;1207:96-101. Ekstrakorporeal chokbølgepåføring på den distale lårben hos kaniner mindsker antallet af neuroner, der er immunreaktive for stof P i dorsale rodganglier L5. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S, Marangos C, mils S, Odaci E, Korr H, Schmitts C, Maier M.
11. Biochem biophys res commun. 287 (3) 2001 september. 648-655. Fysisk chokbølge medierer membranhyperpolarisering og Ras-aktivering for osteogenese i humane knoglemarvsstromaceller. Huang HJ, et al.
12. JBJS br. 84 (3) 2002 Apr. 457-461. Ekstrakorporeal chokbølge fremmer vækst og differentiering af knoglemarvsstromaceller mod osteoprogenitorer forbundet med induktion af TGF-beta 1. FS, Yang KD, Chen RF. Et al.
13. Vet Comp Orthop Traumatol. 2016 Mar 18; 29 (2): 99-107. En gennemgang af de cellulære og molekylære virkninger af ekstrakorporeal chokbølgebehandling. Chamberlain GA, Colborne GR
14. J Orthop 2005 juli;23(4):931-41. Gentagen lavenergi-chokbølge-applikation uden lokalbedøvelse er mere effektiv end gentagen lavenergi-chokbølge-applikation med lokalbedøvelse til behandling af kronisk plantar fasciitis. Rompe JD, Meurer a, Nafe B, Hofmann a, Gerdesmeyer L.
15. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 11;6: injicerede kortikosteroider til behandling af plantar hæl smerter hos voksne. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden AS.