community-erhvervet methicillinresistent Staphylococcus epidermidis pyelonephritis hos et barn: en sagsrapport

S. epidermidis skylder sin patogene succes til to hovedtræk: dens naturlige niche på menneskelig hud, hvilket resulterer i klar adgang til enhver enhed, der er indsat eller implanteret over huden, og dens evne til at klæbe til biomaterialer og danne en biofilm . Organismerne klæber til et protetisk materiale og danner derefter flerlagsklynger, der bliver indlejret i en eksopolysaccharidmatrice og danner således en biofilm. Biofilmen beskytter organismerne mod fagocytiske celler og reducerer penetrationen af antibiotika og ser således ud til at lette infektion ved at beskytte disse normalt lavvirulente organismer mod eliminering ved værtsforsvar eller antimikrobiel terapi .

behandling af S. epidermidis infektioner er generelt vanskelig på grund af stigende resistens over for mange antibiotika. Især er antallet af stammer, der viser resistens over for methicillin, et antibiotikum af første valg mod stafylokokker, steget hurtigt i mange år . 75 til 90% af hospitalsisolater af S. epidermidis viser resistens over for methicillin over hele verden . Ud over methicillinresistens er de fleste S. epidermidis-isolater resistente over for andre antibiotika; de fleste stammer viste sig at være resistente over for fluorokinoloner og makrolider, og mange stammer var resistente over for clindamycin og TMP/SMKS i Nordamerika og Det Forenede Kongerige . Selvom dette hovedsageligt skyldes de høje antibiotikaresistens blandt nosokomiale S. epidermidis-isolater, er behandlingssvigt også forbundet med S. epidermidis evne til at danne biofilm på inerte overflader af medicinsk udstyr, hvilket øger vanskeligheden ved fjernelse af disse klæbrige, flerlagede aggregater af bakterier .

i pædiatriske UTI ‘ er er S. epidermidis sjældent isoleret; i en gennemgang af den engelske litteratur fandt vi kun seks rapporterede tilfælde (tabel 2) . I modsætning til vores tilfælde udviklede alle seks rapporterede tilfælde først pyelonefrit forårsaget af S. epidermidis, og ingen præcedens antibiotika var blevet administreret. Ingen af sagerne, inklusive vores sag, involverede et urinkateter, og alle var immunkompetente. Derudover var alle undtagen en af patienterne preadolescents. Det er bemærkelsesværdigt, at alle tilfælde havde urinabnormiteter; fire var alvorlige VUR (grad III og derover), og selvom de to andre ikke havde tilbagesvaling, havde de haft blæredivertikulum, hvilket kan føre til urinstasis. Disse tidligere rapporter og detaljerne i vores sag viser, at en UTI forårsaget af S. epidermidis kan forekomme hos personer i alle aldre, selv hos immunkompetente børn, og alle modtagelige patienter har tilsyneladende underliggende abnormiteter i urinvejen. Selvom der ikke blev givet nogen detaljeret beskrivelse af følsomhedsmønsteret, og methicillinresistent S. epidermidis ikke blev specificeret i tidligere rapporter, anses andre antibiotika end penicilliner og cephalosporiner for nødvendige i sådanne tilfælde.

patogenesen af S. epidermidis UTI ‘ er i tidligere rapporterede tilfælde, og vores sag forbliver uklar. Talrige undersøgelser har tydeligt indikeret, at evnen til at danne biofilm på inerte overflader repræsenterer et typisk træk ved nosokomiale infektioner. Bakterier klæber til en overflade ved hjælp af uspecifikke faktorer, såsom hydrofobicitet og overfladeopladning, og det indledende vedhæftningstrin efterfølges af akkumulering af biofilmen . Som nævnt ovenfor havde vores sag ikke et urinkateter ved præsentation og ingen tegn på et immunologisk problem. Baseret på tidligere rapporter kan alvorlig VUR forbundet med dilaterede urinledere på en eller anden måde være en disponerende risikofaktor for S. epidermidis-infektion. Desuden er det bemærkelsesværdigt, at i vores tilfælde, S. epidermidis var modtagelig for tmp/SMKS, selvom vores patient tidligere havde modtaget CAP med profylaktisk dosis TMP/SMKS. Vores patient havde allerede oplevet pyelonefrit forårsaget af enterokokker, som var resistent over for TMP/SMKS; vi valgte dog tmp/SMKS som den antimikrobielle profylakse for at forhindre UTI ‘er forårsaget ikke af enterokokker, men af gramnegative stænger, som er primære uropatogener selv i tilbagevendende UTI’ er eller svær VUR. I henhold til disse betingelser, vi spekulerede i, at tilstedeværelsen af bilaterale dilaterede urinledere, der forårsager vedvarende urinstasis, tillod S. epidermidis at producere en beskyttende biofilm og forbedret dens vedhæftning til slimhindeoverfladen af urinlederne. Derudover er den mest sandsynlige forklaring på, hvorfor vores patient udviklede pyelonefrit forårsaget af S. epidermidis modtagelig for TMP/SMKS uanset modtagerhætte med TMP/SMKS, som følger. Normalt har de enkle og sammensatte papiller i nyren En antirefleksmekanisme, der forhindrer urin i nyrebækkenet i at komme ind i opsamlingsrørene. Imidlertid resulterer nogle Vur ‘ er i intrarenal refluks, og efterfølgende stimulerer den inficerede urin en immunologisk og inflammatorisk respons i nyreparenchymen, hvilket forårsager pyelonephritis . Da S. epidermidis er omgivet af en biofilm, kan den desuden modstå fagocytose og yderligere forringe penetrationen af mange antibiotika. Selv om organismerne var modtagelige for tmp/SMK in vitro, kunne den profylaktiske virkning derfor blive svag in vivo.

ved gennemgang af det kliniske forløb af vores sagsrapport med tilbagevirkende kraft har vi fremhævet de vigtigste faktorer, der bidrager til potentialet for underdiagnoser eller fejldiagnoser af S. epidermidis pyelonephritis. Selvom vores patient ikke viste andre symptomer end høj feber og urinanalyse indikerede pyuria pr.definition, var nitrattestresultaterne negative, og CRP-niveauet, da den seruminflammatoriske markør kun var lidt forhøjet. Derfor ville vi ikke have mistanke om pyelonephritis ved den første præsentation ud fra disse undersøgelsesresultater alene. Gramfarvning af urinprøver opnået aseptisk gennem kateterisering viste imidlertid signifikant positive gram-positive cocci, hvilket indikerede muligheden for pyelonefritis. Således besluttede vi empirisk at administrere antibiotika. To dage senere blev hans CRP-niveauer markant forhøjet til 12,2 mg/dL, på trods af at hans feber blev løst, og ANCs faldt. I sidste ende blev en enkelt S. epidermidis identificeret fra urinprøven opnået aseptisk gennem kateterisering fundet at vokse med en hastighed på 107 kolonidannende enheder pr. På baggrund af disse fund og det antimikrobielle behandlingsrespons bekræftede vi, at S. epidermidis var uropathogen. Heldigvis kunne vi vælge de antibiotika, der passer til methicillinresistente S. epidermidis. Hvis vi oprindeligt havde overvejet, at tilstedeværelsen af S. epidermidis skyldtes prøvekontaminering, ville der ikke være givet passende behandling, herunder egnede antibiotika i en tilstrækkelig varighed og den efterfølgende operation. Desuden kan uhensigtsmæssig eller utilstrækkelig antibiotikabehandling have forårsaget urosepsis eller nyreskade. Vores sag indikerer, at opportunistiske patogener som S. epidermidis i ambulant praksis har potentialet til at blive underdiagnosticeret eller fejldiagnosticeret, hvilket øger risikoen for behandlingssvigt.

med hensyn til laboratoriefund af pyelonefritis er leukocytose, neutrofili og forhøjet CRP-niveau almindeligt i den akutte fase af pyelonefritis . Disse er imidlertid uspecifikke markører for bakteriel infektion, og deres forhøjede niveauer viser ikke akut pyelonefritis . Selvom vores patient først afslørede leukocytose og neutrofili ved den anden pyelonephritis, var hans CRP-niveau ikke signifikant forhøjet (1, 81 mg/dl). To dage efter præsentationen var hans CRP-niveau imidlertid bemærkelsesværdigt forhøjet (12,2 mg/dl), mens de kliniske symptomer forbedredes. Nogle kliniske undersøgelser har undersøgt betydningen af laboratoriedata, herunder CRP, til diagnosticering af akut pyelonefrit hos børn (tabel 3) . Disse undersøgelser viste, at CRP-niveauer har en bred vifte og ikke altid er forhøjede, selv ved akut pyelonefritis. Derudover blev det vist, at selv om CRP ‘ s specificitet var lav, var følsomheden relativitetshøj. Disse undersøgelser havde også vigtige begrænsninger. På trods af at det er velkendt, at CRP-niveau påvirkes af tidspunktet for undersøgelsen, blev tidspunktet for blodundersøgelser fra starten ikke beskrevet. Som det ses hos vores patient, kunne lave CRP-niveauer (især lavere end 2 mg/dl) ikke udelukke akut pyelonephritis, og det blev anset for, at CRP kun var en af de ‘forudsigelige’, men dårlige ‘diagnostiske’ markører for pyelonephritis.

alligevel er det stadig en vanskelig udfordring at differentiere ægte S. epidermidis-infektion fra forurenende stoffer. Dette skyldes, at S. epidermidis indtager en fremtrædende position i den kommensale flora af den menneskelige hud og slimhinder og opstår således ofte som kulturforurenende stoffer. 1 til 6% af blodkulturer forurenet, og koagulase-negative stafylokokker (normalt S. epidermidis) er ansvarlige for mellem 70 og 80% af sådanne tilfælde . I UTI ‘ er er epidemiologien af forurenende stoffer imidlertid ikke synlig. Derfor er det vigtigt for klinikere at være opmærksom på muligheden for ‘sande’ S. epidermidis-infektion, når den identificeres i urinkultur, selv i immunkompetente tilfælde eller i tilfælde uden indbygget medicinsk udstyr, og ikke blot antage, at bakterierne repræsenterer forurening. En række kliniske parametre og laboratorieparametre, herunder urinopsamlingsteknikker, billeder af urinveje og den efterfølgende respons af antibiotikabehandling bør undersøges og evalueres i sådanne tilfælde. Baseret på det kliniske forløb i vores sag og litteraturgennemgangen foreslår vi, at abnormiteter i urinvejene er en risikofaktor for S. epidermidis-infektion i pædiatriske urinvejsinfektioner. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at identificere forekomsten af S. epidermidis UTI ‘ er hos børn og de faktorer, der er ansvarlige for udviklingen af UTI.