diagnose af Cat Scratch Disease med påvisning af Bartonella henselae ved PCR: en undersøgelse af patienter med lymfeknudeforstørrelse

diskussion

i dette arbejde brugte vi en effektiv og specifik PCR-metode til at detektere B. henselae htrA-genet i lymfeknudevæv. Vi valgte at studere patienter valgt på baggrund af kliniske symptomer, der er kompatible med en diagnose af CSD. Dette tillod os at bestemme den diagnostiske værdi af PCR-analysen i forskellige grupper af patienter klassificeret efter antallet af kriterier for CSD for at være i stand til at forudsige følsomheden af PCR-metoden med patienter, der præsenterer med mere eller færre (undertiden ingen) CSD-kriterier. En sådan tilgang er, så vidt vi ved, aldrig blevet brugt før og er tæt på den, der bruges af en læge, der skal stille en diagnose for en patient med lymfadenopati uden etiologisk indikation. Sammenlignet med de klassiske diagnostiske kriterier for CSD viste PCR-analyse fremragende specificitet, da der ikke blev observeret falske positive resultater i vores kontrolgruppe. De klassiske kriterier forbliver ikke desto mindre nyttige, fordi PCR-resultatet undertiden kan være negativt for patienter med autentisk CSD (7 ud af 29 patienter i den bestemte CSD-gruppe i vores undersøgelse).

diagnosen af denne sygdom er afhængig af flere kriterier, der ligner dem, der oprindeligt blev beskrevet af Debr Larsen et al. (8). Imidlertid, den intradermale hudtest er ikke længere tilgængelig i flere lande, og derudover, ingen af de kriterier, der oprindeligt blev brugt af Debr Karrus et al. er etiologiske markører af sygdommen (8). Blandt de klassiske kriterier er hverken en historie med kontakt med katte eller en klinisk eller histologisk undersøgelse alene tilstrækkelig til diagnosticering af CSD. Et lille mindretal af patienter med katte ridser Udvikler CSD, og mange tilfælde af mulig CSD-relateret adenopati kan tilskrives andre årsager. Tilsvarende kan et histologibillede, der er kompatibelt med CSD, ses under andre tilstande, såsom tularæmi, Nicolas Favre-sygdom eller endda mycobacteriosis. Nye kriterier, der inkluderer serologi og PCR-diagnose, bør være af værdi for diagnosen af en infektion, der skyldes B. henselae.

serologisk test for B. henselae-antistoffer var den første tilgængelige mikrobiologiske test, men har i øjeblikket en variabel positiv forudsigelsesværdi. Det er en indirekte diagnostisk metode, som kan være negativ i det tidlige stadium af sygdommen. I nogle undersøgelser (7, 11, 28) blev den positive prædiktive værdi af det indirekte immunofluorescensassay for B. henselae rapporteret at være høj (trip 91,4%). Omvendt, Bergmans et al. (6) og Dupon et al. (10) fandt en mangel på følsomhed af den serologiske test blandt patienter med CSD.

på den anden side er både CSD-serologi og PCR-analyser, der er specifikke for B. henselae, rapporteret at være negative (1, 3, 4, 5, 6, 12, 19, 28) i tilfælde af autentisk CSD, og følsomheden ved PCR-detektion er ofte mindre end 80%. Blandt undersøgelser, der har testet veldefinerede tilfælde af CSD, har ingen vist, at en PCR-analyse af en lymfeknudeprøve er tilstrækkelig til diagnose af CSD. Avidor et al. (4) rapporterede en følsomhed på 100% ved hjælp af tre forskellige PCR-analyser med tre forskellige mål, men dette er ikke den nuværende praksis i rutinemæssig diagnose.

flere grupper har allerede vurderet den diagnostiske værdi af PCR-analyse for CSD (1, 3, 4, 5, 6, 12, 20, 27). En sammenligning af disse undersøgelser er imidlertid vanskelig på grund af forskelle i PCR-målet, prøvetypen og de kriterier, der anvendes til at definere CSD. Således er flere primerpar blevet anvendt til at detektere B. henselae ved PCR-amplifikation (3, 4, 5, 6, 14). 16S rRNA mål først ansat af Bergmans et al. (5) gav følsomheder på 96% blandt patienter med et positivt hudtestresultat for CSD og 60% blandt patienter med et negativt hudtestresultat. I en anden undersøgelse fandt de samme forfattere (6), at følsomheden var 86,4 og 100% for patienter med henholdsvis mere end to eller mere end tre kriterier for CSD. HtrA-genet anvendt i vores undersøgelse har ofte været anvendt til at teste kliniske prøver blandt patienter med mistanke om CSD. Anderson et al. (3) og Goldenberger et al. (12) opnåede følsomheder på henholdsvis 84 og 61%, så vores resultat (følsomhed på 76%) er tæt på det bedste for dette mål (3, 4). En sammenligning af 16S rRNA-og htrA-målene viste en bedre følsomhed for førstnævnte (60 mod 43%) (26). Avidor et al. (4) sammenlignede gltA-genet (som koder for citratsyntase) med 16S rRNA-og htrA-generne og fandt, at de to første mål var mere følsomme (henholdsvis 100 og 94%) end htrA-sekvensen (69%). Andre PCR-mål blev ikke testet i vores arbejde. Imidlertid blev specificiteten af resultaterne sikret ved behandling og forstærkning af en anden alikvot for alle de positive prøver.

falsk-negative resultater kan forklares enten ved manglende følsomhed, som foreslået af de sammenlignende undersøgelser af avidor et al. (4) og Sander et al. (25) eller ved tilstedeværelse af andre arter af Bartonella i CSD (13, 16, 21). En dårlig kvalitet af kliniske prøver uden lymfeknudevæv eller prøver taget efter en lang periode med antibiotikabehandling kunne også forklare nogle af disse falsk-negative resultater. I de fleste undersøgelser var prøverne friske lymfeknudebiopsiprøver eller pus trukket fra lymfeknuderne (3, 4, 5, 6). To andre grupper anvendte faste paraffinindlejrede lymfeknuder (26, 27) og opnåede følsomheder på 40 til 70% i henhold til amplifikationsmålet og de kriterier, der blev anvendt til at definere CSD.

en diagnose af CSD skal stole på tilstedeværelsen af en kombination af epidemiologiske, histologiske og bakteriologiske kriterier, da intet enkelt kriterium kan betragtes som guldstandarden. Kriterierne, der anvendes til at definere CSD, er derfor af stor betydning for estimeringen af følsomheden og specificiteten af de biologiske tests, der anvendes til diagnosen, som det er blevet påpeget af flere forfattere (6, 26, 27). Anderson et al. (3) og Avidor et al. (4) udvalgte patienter med lymfadenopati med kun kontakt med katte som kriterium for CSD. I vores undersøgelse klassificerede sidstnævnte kriterier en af vores patienter som havende CSD, skønt patienten faktisk havde pyogen adenopati. Følsomheden af PCR-analysen af Sander og Penno (26) var 65% ved anvendelse af kun histologiske kriterier til sagsdefinition og steg til 87%, når serologiske resultater også blev overvejet, hvilket illustrerer den lave specificitet af histologiske kriterier. I undersøgelsen af Scott et al. (27) blev patienterne valgt, fordi de opfyldte histopatologiske tilstande og derefter blev analyseret efter forskellige kriterier. Følsomheden af PCR-analysen i dette arbejde var 68% (27). I vores undersøgelse var histologisk bevis til stede hos 84% af patienterne, der viste klassiske kriterier, men kun hos 72% af patienterne, når de forbedrede kriterier, inklusive PCR-resultaterne, blev anvendt. Der var histologiske manifestationer, der var kompatible med CSD hos tre patienter, for hvem denne diagnose endelig ikke blev bevaret. I vores undersøgelse anvendte vi præcist definerede kliniske, serologiske, epidemiologiske og histologiske kriterier. Vores patienter blev udvalgt ikke kun blandt dem med en tidligere etableret diagnose af CSD, men også blandt alle patienter med lymfadenopati og blev opdelt i forskellige grupper i henhold til de klassiske diagnostiske kriterier. Dette gjorde det muligt for os at opnå et godt skøn over følsomheden af PCR-analysen.

Goldenberger et al. (12) klassificerede deres patienter i fire kategorier (visse CSD ‘ er, mulig CSD, ukendt diagnose og en kontrolgruppe) og testede diverse prøver, som ikke alle stammer fra tilfælde af lymfadenopati, og opnåede en følsomhed på 61% og en specificitet på 100%. For at estimere den diagnostiske værdi af vores assay, især for patienter med usikker CSD, foretrak vi at fokusere blindt på tilfælde af lymfadenopati og indsamle dataene prospektivt for at definere de forskellige grupper ved hjælp af de sædvanlige kriterier for CSD. Vi bestemte derfor den diagnostiske værdi af htrA PCR-detektion af B. henselae som et yderligere kriterium for CSD og det for de udvidede kriterier, der omfattede PCR-resultatet. På baggrund af vores resultater kan kun et positivt PCR-analyseresultat anses for at være tilstrækkeligt specifikt til diagnosticering af CSD, da ingen patient i kontrolgruppen havde et positivt PCR-testresultat i modsætning til resultaterne af serologi (tre falsk-positive resultater) og histologi (to falsk-positive resultater).

Ved at vedtage en klinisk tilgang bestemte vi først den diagnostiske værdi af PCR-analyse for en gruppe patienter, der opfylder de klassiske kriterier for CSD. For sådanne patienter er diagnosen generelt let at stille. Mere interessant er patienter, der ikke opfylder alle kriterierne for CSD, for hvem diagnosen kan være meget vanskelig, og PCR-analyse af B. henselae er meget nyttig. Denne situation er hyppig i klinisk praksis: fraværende eller uspecifik histolopatologi, negativ serologi eller kontakt med katte uden ridser, hvilket giver flere kombinationer af kriterier. I Vores mulige CSD-patienter, der kun præsenterede et eller ingen af de klassiske kriterier, men for hvem ingen anden diagnose kunne bevares, var B. henselae PCR-analysen positiv i tre tilfælde. For så vidt som disse tre patienter altid viste et af de klassiske kriterier for CSD, testede vi den diagnostiske værdi af de forbedrede kriterier (mindst to kriterier, inklusive PCR-resultatet). Ved at anvende disse nye kriterier blev der etableret en diagnose af CSD for yderligere 10% af patienterne. Ved at anvende PCR-analysen som et yderligere kriterium kunne følsomheden ved CSD-diagnose forbedres uden noget fald i specificitet, især for patienter med ufuldstændige diagnostiske kriterier. I vores undersøgelse havde PCR-påvisning af B. henselae en specificitet på 100%. Derfor kan en PCR-analyse være tilstrækkelig til diagnosticering af CSD hos patienter med lymfadenopati i nærvær af kun et andet diagnostisk kriterium. Interessant nok kunne en lymfeknudebiopsi undgås, fordi PCR-amplifikation kan udføres med pus-prøver trukket fra lymfeknuder med god følsomhed (fire af de fem pus-prøver fra gruppen med bestemt CSD-testet var PCR-positive) og specificitet (pus-prøver blev opnået fra tre patienter i kontrolgruppen, og alle var PCR-negative). På grund af det lave antal patienter bør dette aspekt bekræftes i yderligere undersøgelser.

andre direkte metoder til påvisning af Bartonellainfektioner, som immunhistokemisk farvning eller kultur, er rapporteret til CSD-diagnose. Disse metoder er ikke blevet brugt i vores arbejde på grund af deres manglende følsomhed og specificitet. Kultur på chokoladeagar beriget med Isovitaleks blev udført i vores undersøgelse og var altid negativ.

for at etablere en diagnose af CSD hos patienter, der præsenterer overfladisk lymfadenopati i et isoleret område, foreslår vi brugen af en etiologisk tilgang, der består i først at se efter tilstedeværelsen af B. henselae DNA ved PCR-analyse. I tilfælde af PCR-positivitet kan CSD bevares på grund af den fremragende specificitet. I tilfælde af et negativt PCR-resultat kan diagnosen stole på tilstedeværelsen af mindst to af følgende kriterier: (i) positiv serologi, (ii) histologi kompatibel med CSD (pyogent granulom) eller (iii) kontakt med katte i dagene eller ugerne forud for lymfadenopati sammen med eliminering af enhver anden årsag til lymfeknudeforstørrelse (Fig. 1).