Diagnose og håndtering af postoperativ infektion | glød

Epidemiologi

infektion på operationsstedet (endometritis og bækkencellulitis) er den mest almindelige komplikation ved kejsersnit og hysterektomi. 30-40% af kvinderne, der har en uplanlagt kejsersnit, udvikler endometritis. 10-15% inficeret i fravær af antibiotisk profylakse, især i en nødlidende befolkning.1, 2 cirka en tredjedel af kvinder, der har en vaginal hysterektomi, har bækkencellulitis, hvis de ikke modtager profylaktiske antibiotika. Forekomsten af infektion er lavere efter abdominal hysterektomi (ca.15%).2, 3

de vigtigste risikofaktorer for postcesarean endometritis er ung alder, lav socioøkonomisk status, allerede eksisterende infektion i den nedre kønsorgan (bakteriel vaginose og streptokokkolonisering i gruppe B), forlænget varighed af arbejdskraft og brudte membraner, flere interne vaginale undersøgelser og invasiv føtal overvågning.4 Pelvic cellulitis er igen mere udbredt hos præmenopausale kvinder, der har vaginal versus abdominal hysterektomi og hos kvinder, der har bakteriel vaginose, som har en forlænget varighed af operationen, og som mister en for stor mængde blod intraoperativt.2

Mikrobiologi

puerperal endometritis og bækkencellulitis er polymikrobielle, blandede aerobe–anaerobe infektioner. De dominerende patogener er aerobe Gram-positive kokker (gruppe B streptokokker, enterokokker og stafylokokarter), anaerobe Gram-positive kokker (peptokokker og peptostreptokokker), aerobe Gram-negative baciller (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae og Proteus arter) og anaerobe Gram-negative baciller (Bacteroides og Prevotella arter). Disse mikroorganismer er en del af den endogene vaginale flora og indføres i den øvre kønsorgan sammenfaldende med vaginale undersøgelser under fødsel og/eller instrumentering under operationen.4

diagnose

de mest almindelige kliniske manifestationer af endometritis og bækkencellulitis er feber inden for 24-48 timer efter operationen, takykardi, takypnø og smerter i underlivet og ømhed i fravær af andre lokaliserende tegn på infektion. De andre lidelser, der skal overvejes i den indledende differentielle diagnose af postoperativ feber, er omfattende atelektase, lungebetændelse, viralt syndrom, pyelonephritis og blindtarmsbetændelse.1, 2, 4 sondring mellem disse enheder kan normalt foretages på baggrund af den fysiske undersøgelse og et par udvalgte laboratorieundersøgelser, såsom et komplet blodtal, urinalyse og urinkultur, og hos nogle patienter en røntgenbillede af brystet. Som et spørgsmål om rutine bør blodkulturer kun udføres hos immunsupprimerede patienter, patienter med risiko for endokarditis, patienter, der forekommer alvorligt syge, og dem, der har et dårligt respons på behandlingen. Kulturer i det øvre kønsorgan er næsten umulige at opnå uden at forurene prøven af mikroorganismerne i vagina;5 Derfor tilføjer de sjældent væsentlige oplysninger, der forbedrer klinisk beslutningstagning.

ledelse

patienter med en operativ infektion på stedet kræver behandling med antibiotika, der er aktive mod en bred vifte af bækkenpatogener. Flere cephalosporiner med udvidet spektrum, penicilliner og carbapenemer kan anvendes som enkeltmidler til behandling af disse infektioner.6, 7 disse lægemidler er anført i tabel 1.

tabel 1. Single agents for treatment of postoperative infection

kombination antibiotikabehandling spiller også en nøglerolle i behandlingen af endometritis og bækkencellulitis. Faktisk kan kombinationer af generiske midler i mange medicinske centre være billigere end de enkelte agenter, der gennemgås. I vores center er to-lægemiddelkombinationen af intravenøs clindamycin (900 mg hver 8.time) plus gentamicin (7 mg/kg ideel kropsvægt hver 24. time) og tre-lægemiddelregimet af metronidasol (500 mg hver 12. time) plus penicillin (5 millioner enheder hver 6. time) eller ampicillin (2 g hver 6. time) plus gentamicin (7 mg/kg ideel kropsvægt hver 24. time) er de mest omkostningseffektive regimer til behandling af postoperative infektioner. Atreonam (1 g hver 8.time) kunne erstattes af gentamicin i disse kombinationsregimer; det er dog meget dyrere.6, 7

cirka 90-95% af patienterne med endometritis eller bækkencellulitis vil forsvare sig inden for 48-72 timer efter starten af antibiotikabehandling. Parenterale lægemidler bør fortsættes, indtil patienten har været afebril og asymptomatisk i 24 timer. På dette tidspunkt kan lægemidlerne seponeres, og patienten udskrives. Udvidede kurser med orale antibiotika er hverken nødvendige eller ønskelige. De øger simpelthen omkostningerne og risikoen for bivirkninger uden at give målbare kliniske fordele.8

de to mest almindelige årsager til et dårligt respons på terapi er resistente organismer og sårinfektion.1 hvis der er mistanke om en resistent organisme, skal patienter, der får behandling med et enkelt middel eller clindamycin plus gentamicin, få deres behandling ændret til kombinationsbehandling med penicillin eller ampicillin plus gentamicin. Det er yderst usandsynligt, at patienter, der får behandling med tre lægemidler plus penicillin plus gentamicinresistens.

Hvis den dårlige respons menes at være forårsaget af en sårinfektion, skal patienten behandles som beskrevet i det følgende afsnit. Efterfølgende afsnit gennemgår to andre usædvanlige årsager til ildfast postoperativ feber – bækkenabces og septisk bækkenvenetromboflebitis. Derudover bør den differentielle diagnose af vedvarende postoperativ feber omfatte tilbageholdte placentafragmenter, medikamentfeber, rekrudescens af bindevævssygdom og infektion på stedet for regionalbedøvelse (f.eks.

sårinfektion

kirurgiske sårinfektioner forekommer hos cirka 3% af patienterne, der har større laparotomisnit til procedurer såsom kejsersnit eller abdominal hysterektomi.1, 2 hyppigheden af sårinfektion er mindre end 1% hos kvinder, der gennemgår postpartum sterilisering, intervalsterilisering eller andre operative laparoskopiprocedurer. Følgende faktorer øger sandsynligheden for postoperativ sårinfektion: fedme, diabetes, immundefekt lidelse, brug af systemiske kortikosteroider, rygning, sår hæmatom, og allerede eksisterende infektion såsom chorioamnionitis og bækken inflammatorisk sygdom.

de vigtigste mikroorganismer, der forårsager sårinfektioner efter obstetrisk eller gynækologisk kirurgi, er aerobe stafylokokker og streptokokker; aerobe Gram-negative baciller, såsom E. coli, K. pneumoniae og Proteus arter; og anaerober. Staphylococci og streptokokker inokuleres i såret fra huden, og de sidstnævnte organismer overføres fra bækkenhulen, da kirurgen lukker mavesåret.9

sårinfektioner kan antage en af to former: en incisional abscess eller sårcellulitis.1 patienter med den tidligere tilstand har typisk erytem og varme ved sårets kanter og purulent dræning fra selve snittet. Patienter med sårcellulitis har en intens erythematøs reaktion, der spredes udad fra såret. Den berørte hud er varm og ret øm til berøring, men purulent dræning udstråler ikke fra snittet.

diagnosen af incisional abscess eller sårcellulitis kan normalt etableres ved fysisk undersøgelse. I problematiske tilfælde kan en ultralydsundersøgelse udføres for at søge efter en væskeopsamling i snittet, eller såret skal aspireres med en 18 – eller 20-gauge nål. Aspiration af pus bekræfter diagnosen og giver materiale til Gram plet og kultur.

hvis der er en incisional abscess, skal såret åbnes og drænes, og det fasciale lag skal undersøges for at være sikker på, at det er intakt. Såret skal evakueres af alt purulent og nekrotisk materiale og derefter vandes med rigelige mængder normal saltvand. Et tyndt lag gasbind skal placeres ved sårets bund, og defekten skal være dækket af en steril dressing. Forbindingen skal skiftes, og såret overrisles med normal saltvand mindst to gange hver dag. Patienter skal behandles med et antibiotikum, der er aktivt mod stafylokokker og streptokokker, ud over de antibiotika, de allerede modtager til behandling af endometritis eller bækkencellulitis. I betragtning af den stigende forekomst af MRSA-organismer er vancomycin, 1 g hver 12.time, sandsynligvis det optimale middel til at tilføje til regimen.6, 7

afhængigt af patientens respons på behandlingen er to efterfølgende muligheder mulige. Såret kan få lov til at lukke ved sekundær hensigt. Alternativt, når infektionen er ryddet, og sundt granulationsvæv er tydeligt ved sårets bund, kan snittets kanter omgås igen med Steri-strimler eller med hæfteklammer eller suturer påført under lokalbedøvelse. Sygeligt overvægtige patienter kan også drage fordel af brugen af et sårvakuumsystem for at lette optimal dræning og efterfølgende sårlukning.1

for patienter med sårcellulitis, men ikke en faktisk incisional abscess, er dræning af snittet normalt ikke nødvendigt. Imidlertid skal antibiotika med specifik aktivitet mod stafylokokker og streptokokker administreres som nævnt. Antibiotika bør fortsættes, indtil alle kliniske tegn på infektion er løst; det sædvanlige behandlingsforløb er 5-7 dage.

Bækkenabces

en bækkenabces forekommer hos mindre end 1% af patienterne, der gennemgår obstetrisk eller gynækologisk kirurgi.1, 4 de mest sandsynlige patogener, der forårsager en abscess, er anaerobe bakterier og aerobe Gram-negative baciller. Hos patienter, der har kejsersnit, er det mest sandsynligt, at en abscess udvikler sig i bladene i det brede ledbånd, i den bageste blind vej eller mellem blæren og den forreste livmodervæg. Hos patienter, der har haft en vaginal eller abdominal hysterektomi, dannes der typisk en abscess i spidsen af vagina eller i en adneks, der efterlades på plads.

patienter med en postoperativ abscess har altid haft endometritis eller bækkencellulitis diagnosticeret, er blevet behandlet med parenterale antibiotika og har derefter haft en vedvarende spiking feber efter 2-3 dages behandling. De er normalt takykardiske og takypneiske og har lavere mavesmerter og ømhed. Afhængig af placeringen af abscessen kan en svingende masse være håndgribelig ved siden af livmoderen, foran eller bag livmoderen eller ved toppen af vaginalhvelvet.

patienter med en bækkenabces har normalt et forhøjet antal hvide blodlegemer med et tydeligt skift til umodne celleformer. Den mest omkostningseffektive billeddannelsesundersøgelse for at bekræfte tilstedeværelsen af en abscess er en ultralydsundersøgelse eller CT-scanning.

patienter skal behandles med bredspektret parenteralt antibiotika, der dækker hele spektret af potentielle patogener.6, 7 en intravenøs antibiotikabehandling, der er blevet undersøgt grundigt, er kombinationen af clindamycin (900 mg hver 8.time) eller metronidasol (500 mg hver 12. time) plus penicillin (5 millioner enheder hver 6. time) eller ampicillin (2 g hver 6. time) plus gentamicin (7 mg/kg ideel kropsvægt hver 24. time). Gentamicin (1 g hver 8.time) kan erstattes af gentamicin hos patienter med nedsat nyrefunktion. Parenterale antibiotika bør fortsættes, indtil patienten har været afebril og asymptomatisk i 24 timer. Patienter skal efterfølgende modtage orale antibiotika for at gennemføre et 10-dages behandlingsforløb. 500 mg, to gange dagligt, for at give dækning mod anaerobe organismer plus 100 mg, to gange dagligt, for at give dækning mod de andre sandsynlige bækkenpatogener.1

berørte patienter kræver også kirurgisk dræning af abscessen. Hos patienter med abscesser lateral til eller foran livmoderen kan dræning opnås ved indsættelse af et kateter under ultralyd eller CT-vejledning. Hos patienter med en abscess i den bageste blind vej eller i toppen af den vaginale manchet kan dræning være mulig via et lille kolpotomisnit. I andre situationer kan laparotomi være nødvendig for at sikre fuldstændig dræning af abscessen.1

septisk bækkenvenetromboflebitis

sammen med abdominal sårinfektion og bækkenabces er septisk bækkenvenetromboflebitis en af de mest alvorlige komplikationer ved bækkenoperation. 0,5 – 1% af patienterne, der har større procedurer såsom kejsersnit eller hysterektomi.1, 10

berørte patienter er typisk blevet behandlet med parenterale antibiotika for formodet endometritis eller bækkencellulitis og har fortsat feber og bækkensmerter. Nogle patienter har en håndgribelig mid-abdominal masse, der er forårsaget af en trombe i en af æggestokkene, normalt den rigtige. Patienter, der har flere små trombier i bækkenvaskulaturen, har muligvis ikke en diskret håndgribelig masse.

de bedste billeddannelsestest til bekræftelse af diagnosen septisk bækkenvenetromboflebitis er CT-scanning og magnetisk resonansbilleddannelse.1, 11 førstnævnte er billigere. Begge giver fremragende visualisering af store blodpropper i æggestokkene eller vena cava. Ingen af dem er særlig nøjagtige til at identificere emboli i de mindre bækkenbeholdere. Hos nogle patienter etableres diagnosen ved udelukkelse, dvs.ved at observere patientens positive respons på et empirisk forsøg med heparin.

de aktuelt anbefalede behandlingsregimer for septisk bækkenvenetromboflebitis er næsten udelukkende baseret på retrospektive undersøgelser (niveau 2-bevis). Desuden har der først for nylig været nøjagtige billeddannelsesundersøgelser tilgængelige for at bekræfte, at patienter faktisk havde den tilstand, som de blev behandlet for. Med disse forbehold i tankerne synes følgende behandlingsretningslinjer forsigtige. Først skal patienter behandles med bredspektret intravenøs antibiotika, indtil de har været afebrile og asymptomatiske i mindst 24 timer. Clindamycin (900 mg hver 8. time) (500 mg hver 12.time) plus penicillin (5 millioner enheder hver 6. time) eller ampicillin (2 g hver 6. time) plus gentamicin (7, 5 mg/kg ideel kropsvægt hver 24. time) er et velvalideret regime til behandling af svære, polymikrobielle bækkeninfektioner.1, 10, 12

for det andet skal patienter også behandles i 7-10 dage med terapeutiske doser ufraktioneret heparin eller heparin med lav molekylvægt. Enoksaparin er nu tilgængelig i generisk form og er næsten sammenlignelig i omkostninger til ufraktioneret heparin. Heparin kræver mindre overvågning end ufraktioneret heparin og er mindre tilbøjelige til at forårsage heparin-induceret trombocytopeni.13 hos patienter, der klart har store trombier, der strækker sig ind i vena cava, eller som har haft kliniske tegn på septisk lungeemboli, bør terapeutisk antikoagulation (først med heparin og derefter med en oral antikoagulant) fortsættes i en længere periode, dvs.3-6 måneder.1, 10, 12