Differentiel diagnose mellem post-polio syndrom symptomer og temporomandibular lidelse: klinisk tilfælde

CASE REPORT

differentiel diagnose mellem post-polio syndrom symptomer og temporomandibular lidelse-klinisk tilfælde

Gustavo Augusto Seabra Barbosa; Institut for tandpleje, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, Rn, Brasilien

korrespondance

abstrakt

post-poliomyelitis syndrom (PPS) er karakteriseret ved forsinket udseende af nye neuromuskulære symptomer hos patienter flere år efter deres akutte poliomyelitis lammelse. Kliniske træk ved PPS inkluderer træthed, led-og muskelsmerter, ny muskelsvaghed og bulbar symptomer. Diagnosen er i det væsentlige klinisk efter udelukkelse af andre neurologiske, ortopædiske eller reumatologiske problemer. Temporomandibulære lidelser (TMD) diagnosticeres normalt ved hjælp af omfattende gennemgang af patientens historie og klinisk undersøgelse, og symptomerne er smerter/ ubehag i kæben, hovedsageligt i regionen af de temporomandibulære led (TMJs) og/eller tyggemuskler, begrænsning af mandibulær funktion og/eller TMJ-lyde. På samme måde som PPS er diagnosen TMD udfordrende. Denne undersøgelse rapporterer sagen om en patient, der præsenterede symptomerne på begge tilstande i det stomatognatiske system, og diskuterer, hvordan man opnår den differentielle diagnose for korrekt håndtering af sagerne.

nøgleord: diagnose differential, post-poliomyelitis syndrom, temporomandibulære lidelser.

introduktion

i første halvdel af det 20.århundrede var poliomyelitis meget frygtet. Det ramte ofte uden advarsel, var meget smitsom og ramte store, unge befolkninger og forårsagede langvarig eller permanent slap lammelse eller død1. Transmission kan forekomme fra person til person gennem nasopharyngeal sekretioner eller af genstande, mad og vand, forurenet med afføring fra patienter eller transportører2. Denne sygdom er forårsaget af viral skade på motorneuroner i rygmarven. Tab af muskelfibre kompenseres endvidere gennem hypertrofi af de resterende muskelfiber3. Begyndelsen af spinal poliomyelitis er forbundet med myalgi og svære muskelspasmer, med den efterfølgende udvikling af en asymmetrisk, overvejende underben, slap svaghed, der bliver maksimal efter 48 h2. Efter indførelsen af vaccination i 1950 ‘ erne forsvandt epidemierne fra de fleste lande, og polio blev en sjælden sygdom2-3.

patienter med polio kan opleve progression med nye symptomer årtier efter den akutte sygdom. Disse sene symptomer kaldes post-polio syndrom (PPS)3-5, og denne betegnelse blev introduceret af Halstead og Rossi i 1985 apud Ramaj (2007)6. Arten af tilstanden forbliver kontroversiel, og diagnosen er i det væsentlige klinisk efter udelukkelse af andre neurologiske, ortopædiske eller reumatologiske problemer. Svaghed med generaliseret træthed er det mest almindelige symptom, men ledsmerter, muskelsmerter, atrofi, koldintolerance, respirationsinsufficiens og dysfagi kan også være til stede1,3,5-6. PPS forekommer 30 Til 40 år efter et akut poliomyelitisangreb og observeres hos cirka 25 Til 28% af patienterne, og ifølge den visuelle analoge skala (VAS) er smerteintensiteten relativt høj5. Nuværende diagnose er baseret på grundige kliniske undersøgelser for at eliminere anden mulig diagnose7 men det er stadig uklart på dette tidspunkt,hvis forekomsten af PPS stiger med alderen1,3-4,6, s. til dato er der rapporteret om flere risikofaktorer for PPS-udvikling, selvom etiologien af denne lidelse forbliver elusiv9. Den tidlige påvisning af korrigerbare og behandlingsbare årsager til svaghed og smerte ved sen begyndelse kan hjælpe med at reducere de funktionelle fald hos poliooverlevende10.

udtrykket “temporomandibulære lidelser” (TMD) er blevet brugt som et kollektivt udtryk, der involverer tyggemuskulaturen, TMJs og tilknyttede strukturer eller begge dele. Disse lidelser er blevet identificeret som en væsentlig årsag til nondental smerte i orofacialområdet og anses for at være en underklassificering af muskuloskeletale lidelser11-13. Generelt forekommer TMD for det meste i den voksne befolkning14. Orofacial smerte og TMD kan være forbundet med patologiske tilstande eller med lidelser relateret til somatiske og neurologiske strukturer, såsom primære hovedpineforstyrrelser og har sjældent en ensom årsag, og mange faktorer er blevet impliceret15. Dette forstærkes yderligere af, at patienten sædvanligvis rapporterer flere problemer under historieoptagelse og klinisk undersøgelse.15. En fuldstændig forståelse af de tilknyttede medicinske tilstande med symptomer, der er fælles for TMD og orofacial smerte, er nødvendig for en korrekt diagnose13.

i betragtning af vanskelig diagnose og de lignende symptomer mellem PPS og TMD, dette papir rapporterer sagen om en patient, der præsenterede symptomer på begge enheder i det stomatognatiske system, og diskuterer, hvordan man opnår den differentielle diagnose for korrekt håndtering af sagerne.

klinisk tilfælde

en 42-årig kaukasisk kvindelig patient søgte Institut for Tandpleje ved Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN, Brasilien), der klagede over træthed i ansigtsmuskler, kliklyde og smerter i regionen nær TMJ og “en uudholdelig vægt i ansigtet”. Ved udelukkelse af ortopædiske, neurologiske og reumatiske problemer blev disse symptomer tilskrevet PPS, som den patient, der havde fået polio i en alder af 1 år og 10 måneder.

under den kliniske samtale rapporterede patienten tandknytning, hvilket blev bekræftet af tilstedeværelsen af slidfacetter på flere tænder (Figur 1). Den kliniske undersøgelse afslørede også en kliklyd ved mundåbning/lukning ved venstre TMJ og ømhed til palpation af den nedre del af den venstre laterale pterygoidmuskel og masseter muskler på begge sider. Diagnosen antydede diskforskydning med reduktion i venstre TMJ ledsaget af myofascial smerte. En visuel analog skala for smerte (VAS), der normalt bruges til at kontrollere effektiviteten af den foreslåede behandling, blev anvendt, og patienten rapporterede smerteniveau 5 på skalaen fra nul til 10.

vi mistænkte, at den parafunktionelle vane forårsagede muskel-og TMJ-smerter i stedet for PPS, og dette blev informeret til patienten. For at afklare dette punkt bar patienten en forreste bidjig i løbet af 3 interkalerede dage til neuromuskulær deprogrammering (figur 2). Patienten rapporterede øjeblikkelig lindring efter installation af enheden (VAS = 0), og dermed blev brugen af en stabiliserende okklusal skinne forbundet med adfærdsterapi ordineret.

øvre og nedre gipsmodeller (Durone IV, Dentsply) blev opnået fra alginatindtryk (Jeltrate Plus, Dentsply) og monteret i semi justerbar artikulator. Den øverste model blev monteret ved hjælp af ansigtsbuen. Ved hjælp af den neuromuskulære deprogrammeringsenhed16 blev registrering taget med vinylpolysiloksan (Occfast, Jermack) i centreret forhold til montering af den nederste model. Den oclusale skinne blev vokset og fremstillet ved hjælp af konventionel termisk aktiveret akrylharpiks (Classico, Art. Odontol Largicos Classico). Tændernes kontakter med den oclusale skinne blev justeret i centreret forhold okklusion. De laterale og forreste Ekskursive bevægelser blev justeret med henholdsvis hunde og forreste guider. Patienten blev instrueret i at bruge den stabiliserende okklusale skinne under søvn og undgå den parafunktionelle vane, mens den var vågen (figur 3). Den formodede TDM-etiologi blev forklaret for patienten for at reducere den gentagne belastning af tyggesystemet (tandknytning), for at tilskynde til afslapning og for at kontrollere mængden af tyggeaktiviteten.

Der var en signifikant forbedring i smertefulde symptomer 1 uge efter installation af okklusal splint. Patienten rapporterede smerteniveau nul i VAS, nedsat træthed og lindring i TMJ ømhed. Efter 1 års behandling var patienten fri for symptomer i ansigtsområdet.

Diskussion

PPS præsenterer som en ny begyndelse af svaghed, træthed, fascikulationer og smerte med yderligere atrofi af muskelgruppen involveret under den indledende paralytiske sygdom 20 eller flere år tidligere. Dette syndrom er mere almindeligt blandt kvinder og efter længere tid af den akutte sygdom1,3-7. Patogenesen af PPS forstås ikke fuldstændigt. De mest accepterede hypoteser antyder en dysfunktion af overlevende motorneuroner, der forårsager et progressivt tab af terminalerne på enkeltaksoner eller en dysfunktion af motorenheder, der allerede er svage på grund af tvungen træning1-2,10.

den aktuelle diagnose for PPS blev først beskrevet af Mulder et al. 4 i 1972 apud Lin. Disse kriterier er 1) en tidligere episode af poliomyelitis med resterende motor neuron Tab; 2) en periode på mindst 15 års neurologisk og funktionel stabilitet efter genopretning fra den akutte sygdom; 3) gradvis eller sjældent pludselig indtræden af ny svaghed eller unormal muskeltræthed; og 4) udelukkelse af andre tilstande, der kan forårsage lignende manifestationer. Når der ikke findes nogen alternativ forklaring, kaldes denne sene begyndelsessvaghed PPS1-2,4.

den kombinerede effekt af aldring, overarbejde, vægtøgning, andre medicinske comorbiditeter og muskulær overforbrug eller ubrugt spiller en rolle i ny svaghed, smerte og træthed. Det er vigtigt at bemærke, at der ikke er nogen reaktivering af den oprindelige poliomyelitisvirus eller reinfektion. Dette er ofte en specifik angst hos PPS-patienter og skal adresseres3,11.

prospektive undersøgelser har primært fokuseret på progressionen af neurologisk underskud med hensyn til tab af muskelstyrke. Selvom resultaterne undertiden er modstridende, antyder de ikke et hurtigt tab af muskelkraft over tid. I modsætning hertil er der endnu relativt lidt opmærksomhed på funktionel vurdering i PPS, hvilket er overraskende, da tabet af funktionelle evner sandsynligvis er et stort problem for de involverede patienter6.

der er ingen måde at forhindre sene symptomer på, og der vides kun lidt, i hvilket omfang rehabilitering påvirker det langsigtede resultat4.

symptomer vises normalt tidligere hos patienter, der har meget resterende svaghed, tidlige bulbar åndedrætsbesvær under den akutte sygdom, og dem, der var ældre, da de fik akut polio. Patienter lider af smerter i led, knogler og muskler. De har også træthed med muskelsvind, svaghed, kramper og fasciculation. Der er en alvorlig forringelse af funktionelle evner, herunder mobilitet og aktiviteter i dagliglivet4, 6.

TMD-symptomerne er velkendte. De inkluderer smerter/ ubehag i kæben, hovedsageligt i regionen af TMJs og/eller muskler i mastikation, begrænsning af mandibulær funktion og / eller TMJ-lyde11,17 en korrekt diagnose er dog ofte meget vanskelig. Vores patient præsenterede både PPS-symptomerne 40 år efter polio og TMD-symptomerne.

adfærdsterapi betragtes generelt som en første konservativ tilgang til behandling af TMD-patienter18. Der er en anvendelse af adfærdsvidenskabelige teorier og metoder til at ændre opfattelsen og vurderingen af smerte og til at dæmpe eller eliminere den personlige lidelse og psykosociale dysfunktion, der ofte ledsager vedvarende smerteforhold. Begrundelsen for valg af adfærdsterapi stammer fra ideen om, at parafunktionel aktivitet og psykosociale faktorer spiller en rolle i patogenesen af muskuloskeletale smerter. Denne metode har vist sig at være effektiv i TMD-ledelsen18-19. Desuden er patientens overholdelse af grundlæggende betydning. Sammenlignet med andre behandlinger er okklusionsskinnen meget mindre krævende for patienterne, og nogle af dem foretrækker denne modalitet20.

det underliggende koncept for den forreste bid jig er at afprogrammere det memoriserede mønster af muskelaktivitet ved at forhindre tandkontakter i det øjeblik, hvor de sluges. Det formodes at arbejde gennem en afslapningseffekt, hvilket fører til en reduktion i muskelaktiviteten i postural position13. Denne enhed blev brugt til differentiel diagnose. Patienten rapporterede smerteniveau nul i VAS=0 ved hjælp af det.

Splintterapi er en ikke-invasiv og reversibel biomekanisk metode til håndtering af smerte og dysfunktion af den kraniomandibulære artikulation og dens tilknyttede muskulatur20-24. Hvorfor okklusale splinter er effektive til at reducere symptomer er ikke helt klart, men flere teorier er blevet foreslået til revisor for deres virkningsmekanismer21,23. Dylina (2001) 25 rapporterede, at splinterne har mindst 6 funktioner, herunder følgende: at slappe af musklerne, at tillade kondylen at sidde i den centriske relation okklusion, at give diagnostisk information, at beskytte tænder og tilknyttede strukturer mod bruksisme, at afbøde periodontal ligament proprioception og at reducere cellulær hypoksi niveauer25. Karakteristika for en vellykket skinne bør omfatte okklusal stabilitet, lige intensitetsstop på alle tænder; øjeblikkelig posterior disocclusion under udflugtsbevægelser; glatte overgange i laterale, fremspringende og udvidede laterale udflugter (crossover); komfort under slid; og rimelig æstetik. Patientoverholdelse bidrager også til splint therapy success25.

Splintterapi kan være et vigtigt diagnostisk værktøj til at bestemme TMD-status. Hvis en patient hurtigt bliver fortrolig med en skinne, kan det være en indikation af, at lidelsen er af muskuløs oprindelse. Hvis symptomerne forværres med permissiv slid på skinnen, kan dette indikere et internt derangement (disk) problem (måske forårsaget af kondylarhovedets frie regeringstid tilbage til det retrodisk væv uden hus af disken) eller en fejl i den indledende diagnose25.

Ved hjælp af skinnen forblev vores patient uden symptomer. Det kan tildele fraværet af smerte på grund af mulige virkninger af skinnen som muskelafslapning21, ændringer i impulser til centralnervesystemet (CNS)26 og kognitiv teori11 (ifølge denne teori vil tilstedeværelsen af skinne som et fremmedlegeme i munden sandsynligvis ændre de orale taktile stimuli, mindske det orale volumen og plads til tungen og gøre patienterne bevidste om positionen og potentielt skadelig brug af deres kæbe).

som beskrevet stilles den kliniske diagnose af PPS ved udelukkelse af muligheder og kræver differentiering med andre sygdomme, der kan have lignende egenskaber; i det foreliggende tilfælde var der imidlertid sandsynligvis ingen udelukkelse af TMD for symptomer i ansigtsområdet.

PPS og TMD er vanskelige at diagnosticere, fordi symptomerne er ikke-specifikke. PPS er i det væsentlige klinisk efter udelukkelse af andre neurologiske, ortopædiske eller reumatologiske problemer. I de fleste tilfælde er diagnosen TMD baseret på omhyggelig gennemgang af patientens historie og klinisk undersøgelse, som afhænger af patientens rapport om niveauer af smerte/ubehag ved TMJs og tilhørende muskler. Uden en differentiel diagnose kan de to enheder forveksles på grund af deres ligheder.

Som konklusion beskriver denne kliniske rapport en sammenhæng, men ikke nødvendigvis et årsagseffektforhold mellem PPS og TMD-symptomer. Mere specifikke undersøgelser er nødvendige for en bedre forståelse af en mulig forbindelse mellem PPS og TMD.

1. RB. Poliomyelitis og postpolio syndrom. BMJ. 2005; 330: 1314-8.

2. Vranjac, A. Poliomyelitis og postpolio syndrom. Sao Paulo: Statens sundhedsministerium; 2006.

3. Nollet F, Beelen A, Prins MH, de Visser M, Sargeant AJ, Lankhorst GJ et al. Handicap og funktionel vurdering hos tidligere poliopatienter med og uden postpolio syndrom. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80: 136-43.

4. Lin KH, Lim YV. Post-poliomyelitis syndrom: case rapport og gennemgang af litteraturen. Ann Acad Med Singapure. 2005; 34: 447-9.

5. L, Borg K. Virkningen af smerte på livskvaliteten hos patienter med postpolio syndrom. J Rehabil Med. 2013: 45: 161-3.

6. Ramaraj R. Post Poliomyelitis syndrom: kliniske træk og ledelse. Br J Hosp Med. 2007; 68: 648-50.

7. Intravenøs immunoglobulinbehandling af post-polio syndrom: vedvarende virkninger på livskvalitet variabler og cytokinekspression efter et års opfølgning. J Neuroinflammation 2012; 9: 1-12.

8. Matyja E. post-polio syndrom. Del I.” arven ” af glemt sygdom, udfordringer for fagfolk og poliooverlevende. Neurol Neurochir Pol. 2012; 46: 357-71.

9. Bertolasi L, Acler M, dall ‘ ora E, Gajofatto a, Frasson E, Tocco P et.al. risikofaktorer for post-polio syndrom blandt en italiensk befolkning: en case-control-undersøgelse. Neurol Sci. 2012; 33: 1271-5.

10. Lim JY, Kim KE, Choe G. myotonisk dystrofi efterligner Postpolio syndrom hos en Poliooverlevende. Am J Phys Med Rehabil. 2009; 88: 161-5.

11. Suvinen T, Reade PC, Kemppainen P, K Larsen Larsen M, arbejde SF. Gennemgang af etiologiske begreber af temporomandibulære smerteforstyrrelser: mod en biopsykosocial model til integration af fysiske lidelsesfaktorer med psykologiske og psykosociale sygdomspåvirkningsfaktorer. Eur J Smerte. 2005; 9: 613-33.

12. Al-Ani, grå R. TMD nuværende begreber: 1. opdatering. Dent Opdatering. 2007; 34: 278-88.

13. Auvenshine RC. Temporomandibulære Lidelser: Tilknyttede Træk. Dent Clin N Am. 2007; 51: 105-27.

14. Niemela K, Korpela M, Raustia a, YL Kurstalo P, Sipil Kurt K. virkning af stabiliseringsskinnebehandling på temporomandibulære lidelser. J Oral Rehabil. 2012; 39: 799-804.

15. Jerjes H. Muskelforstyrrelser og tandproteserelaterede aspekter ved temporomandibulære lidelser: kontroverser i de mest almindeligt anvendte behandlingsmetoder Int Arch med. 2008; 23: 1-13.

16. Lucia VO. En teknik til optagelse centreret relation. J Dent. 1964; 14: 492505.

17. Pimentel MJ, Gui MS, Martins de lm, Risatti-Barbosa CM. Funktioner af temporomandibulære lidelser i fibromyalgi syndrom. Cranio. 2013; 31: 40-5.

18. Michelotti A, Vijer, Steenks M, Farella M. hjemmeøvelsesregimer til behandling af ikke-specifikke temporomandibulære lidelser. J Oral Rehabil. 2005; 32: 779-85.

19. Adfærds-og uddannelsesmetoder. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1997; 8: 128-33.

20. De Felicio CM, Melchior MO, Silva MAM. Virkninger af orofacial myofunktionel terapi på temporomandibulære lidelser. Cranio. 2010; 28: 250-61.

21. Pertes RA, brutto SG. Klinisk behandling af temporomandibulære lidelser og orofaciale smerter. Chicago: Kvintessens; 2005. s. 197-209.

22. Anvendelse og effektiv behandling af skinneapparat: gennemgang eller litteratur. Cranio. 1997; 15: 159-66.

23. Nelson SJ. Principper for stabilisering bid splint terapi. Dent Clin North Am. 1995; 39: 403-21.

24. Lindfors E, Magnusson T, Teglberg A. Interoklusale apparater-indikationer og kliniske rutiner i almindelig tandlægepraksis i Sverige. Svedet Bule J. 2006; 30: 123-34.

25. Dylina TJ. En sund fornuft tilgang til splint terapi. JProsthet Dent. 2001; 86: 539-45.

26. Okeson JP. Behandling af temporomandibulære lidelser og okklusion. 6. udgave. Saint Louis: Mosby; 2008. s. 377-99.