Ekkokardiografi: det gode, det dårlige og det grimme

en kritik skal ske med følsomhed, der tjener de højere formål med forbedring af ydeevne og levering af et bedre produkt. Udførelse af ekkokardiografi og Oversættelse og rapportering af dens resultater er længe forsinket for en kritik. Nedgangen er multifaktoriel. Den RVU-drevne rush af moderne medicin efterlader lidt tid til forklaring.

nogle gange er der en mangel på grundlæggende forståelse af ekko fund. Lejlighedsvis er det personale, der har fået til opgave at rapportere resultaterne til patienten, ikke medicinsk uddannet. Doppler af dårlig kvalitet fra multimodalitetsinstrumenter kan give udseendet af en bombe, der detonerer i venstre atrium, hvilket fører til en under – eller overvurdering af valvulær regurgitation. Tekniske problemer med indlæsning af billeder fra offsite-faciliteter kan sabotere ethvert håb om en godt estimeret udstødningsfraktion. Så er der rapporter med meget lidt information: ingen omtale af målinger som den venstre atrielle dimension, ingen beskrivelse af vægbevægelse eller vægtykkelse. Med andre ord har vi arbejde at gøre i verden af ekkokardiografi.

tre patienttilfælde

en 78-årig patient med kronisk obstruktiv lungesygdom gennemgik ekkokardiografi, der viste en normal venstre ventrikulær udstødningsfraktion (LVEF), mild tricuspid regurgitation, mild systolisk hypertension i lungearterien og de samme mildt unormale diastoliske parametre, som et tidligere ekko havde vist. Han blev straks henvist til sin kardiolog på grund af ” hjertesvigt.”Efter generøs beroligelse, en fuldstændig genundersøgelse og en fuldstændig forklaring af testresultaterne gik han på vej efter at have spildt 20 minutter af sit liv, og uanset refusion vil en 99214-faktureringskode suge fra Medicare till. Nogen klikkede på diagnosen diastolisk dysfunktion i deres elektroniske helbredsjournal, der genererede nomenklaturen “hjertesvigt” og det presserende kontorbesøg.

en 60-årig kvinde insisterede på at blive set frem som en ny patient på grund af “ventillækage.”Hendes mand og datter ledsagede hende til støtte under diskussionen af hendes LVEF på 60% og mild mitral regurgitation. Lægen var både diplomatisk og beroligende, da han forklarede, at “de fleste voksne mennesker har mild ventillækage.”Hun var taknemmelig, men også crestfallen, at hun havde ringet alarmklokken for familiemedlemmer i to stater, fordi en sekretær på hendes primære udbyders kontor, der ringede til hende med resultaterne, fortalte hende, at hun ville “bedre se en kardiolog og snart.”

en 40-årig kvinde i sin ottende måned af graviditeten med sit fjerde barn blev henvist til åndenød ved anstrengelse. Hendes LVEF blev rapporteret til 25% ved ekkokardiogram, og hun blev straks sendt til højrisikospecialisten. Efter henvisningsanmodningen blev sat i spil, blev hendes ekko gennemgået igen, og denne gang blev LVEF rapporteret som større end 60%. De første billeder krævede et minut at indlæse og spille ordentligt; dette narrede tolken til at tro, at patienten havde en dårlig udstødningsfraktion, der udløste en unødvendig henvisning og en uges værdi af ekstrem angst.

faderen til ekkokardiografi er bekymret

telefonisk talte jeg med Harvey Feigenbaum, MD, der grundlagde American Society of Echocardiography om det globale spørgsmål om dårlig ekko ydeevne og rapportering og oversættelse af resultater.

“Jeg har lige lært, at der blev udført 34 millioner ekkoer sidste år, og når jeg tænker på kvaliteten, skræmmer det helvede ud af mig,” begyndte han. “Jeg føler mig lidt som Dr. Frankenstein. Måske har jeg skabt et monster,” tilføjede han og henviste til den voksende industri. Han sidestillede echo-fortolkning med at kaste et pas i fodbold. Du kan fuldføre den (korrekt diagnose) og hjælpe med at styre patienten, eller du kan få et ufuldstændigt pas fra utilstrækkelig information eller, endnu værre, den forkerte diagnose. “Vi har ikke råd til forkerte oplysninger,” understregede han.Feigenbaum sørger for, at hans stipendiater og sonografer gennemgår kvartalsvise anmeldelser og test. Alle hans tredje års stipendiater, uanset deres fokusområde, tager og passerer echo boards. “Jeg insisterer på, at fødselslæger og hudlæger også har brug for at vide, hvordan et ekko ser ud,” sagde han. Han har også arbejdet med sin søn for at udvikle online-programmer til at teste og undervise i ekkokardiografi.da jeg fortalte ham om den patient, der blev sendt tilbage til en “hjertesvigt” – diagnose uden tegn på tilbagegang, advarede Feigenbaum om, at “den venstre ventrikulære systoliske udstødningsfraktion er et af de mest overvurderede begreber derude,” og han bemærkede, at diastolisk eller systolisk hjertesvigt ikke kan diagnosticeres på echo alene “fordi vi ikke behandler målinger, behandler vi patienter.”Da jeg nævnte problemerne med multimodalitet echo-maskiner, anbefalede han et dedikeret kardiologisk instrument. Han er også meget imod et laboratorium med en leverandør, men erkender, at vi ofte kæmper mod hospitaladministratorer, der har lettere ved at håndtere en enkelt leverandør og er villige til at ofre kvalitet for omkostningsbesparelser.

skal alle echo labs være akkrediteret? Feigenbaums svar var “sandsynligvis”, men han pressede på for mere streng træning og bedre Reproducerbarhed. “Ekkokardiografi, når det gøres rigtigt, er fantastisk, men hvis du får det forkert, er det en katastrofe.”

gør mod andre

Jeg tilbragte størstedelen af min karriere i cath lab, men vigtigheden af at forstå de grundlæggende implikationer af hjerte-ultralyd er aldrig gået tabt på mig. Jeg beklager manglen på anbefalinger eller en kortfattet oversigt over mange af disse rapporter, der kan gøre dem utroligt vanskelige for en ikke-ekspert at forstå. I årenes løb har jeg draget fordel af radiologer, der har tilføjet “overvej” eller “kan ikke udelukke” malignitetsfund til deres rapporter eller anbefalinger til yderligere billeddannelse. Jeg forsøger altid at betale denne overvejelse fremad, når jeg fortolker et ekkokardiogram.

hjerte ultrasonografi har nøglen til nogle af de vigtigste prognosticatorer i hele kardiologi. Vi er moralsk forpligtet til at fortolke undersøgelser efter bedste evne, men vi bør også oversætte resultaterne på en sådan måde, at andre kan forstå, hvad vi har set, så de derefter kan give beroligelse, ændre medicinske anbefalinger eller udføre tilstrækkelig overvågning. Når alt kommer til alt er de hjerter, vi studerer, elsket af nogen. De fortjener omhyggelige målinger og tilstrækkelig tid til vurdering og forklaring. Alt andet end det er en krænkelse af samvittigheden.forfatterens note: nogle detaljer om disse patientsager er blevet ændret for at beskytte deres identitet.