Enterobacter infektioner behandling & Ledelse
antimikrobiel terapi er indiceret i stort set alle Enterobacter infektioner. Overvejelser for empirisk terapi inkluderer en vurdering af potentiel resistens over for antibiotika, infektionsstedet, forventede opnåelige vævskoncentrationer af antibiotika og forudsagte antibiotiske bivirkninger.
med få undtagelser inkluderer de vigtigste klasser af antibiotika, der bruges til at håndtere infektioner med e cloacae-komplekset beta-lactamer, carbapenemer, fluorokinoloner, aminoglycosider og TMP-SMS. Da de fleste Enterobacter-arter enten er meget resistente over for mange stoffer eller kan udvikle resistens under antimikrobiel terapi, er valget af passende antimikrobielle midler kompliceret. Høring af eksperter inden for infektionssygdomme og mikrobiologi er normalt indikeret. I 2006 offentliggjorde Paterson en god gennemgang af resistens blandt forskellige Enterobacteriaceae. Ritchie et al (2009) offentliggjorde en god diskussion om antibiotiske valg for infektion, der opstod i ICU.
nyere muligheder inkluderer tigecyclin, eravacyclin, ceftasidime / avibactam, meropenem-vaborbactam og pladsomicin.
ældre muligheder kan omfatte intravenøs administration af polymyksin B eller colistin, lægemidler, der sjældent anvendes, selv i store medicinske centre, og for hvilke standard følsomhedskriterier ikke er tilgængelige.
Beta-lactamer
med sjældne undtagelser er e cloacae-komplekse arter resistente over for de smalspektrede penicilliner, der traditionelt har god aktivitet mod andre Enterobacteriaceae, såsom E coli (f.eks. De er også normalt resistente over for cephamyciner, såsom cefoksitin. Ceftriakson, cefotaksim, ceftasidim) og penicilliner med udvidet spektrum (f.eks. Cefepime) er retfærdig, og aktiviteten af carbapenemerne (for eksempel imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem) er fremragende. Imidlertid er der rapporteret modstand, selv til disse stoffer.
bakterierne betegnet med akronymet SERMOR-PROVENF (SER = Serratia, MOR = Morganella, PROV = Providencia, en = Enterobacter, F = freundii for Citrobacter freundii) har lignende, men ikke identiske, kromosomale beta-lactamase-gener, der er inducerbare. Med Enterobacter undertrykkes ekspressionen af genet AmpC, men derepression kan induceres af beta-lactamer. Af disse inducerbare bakterier kan mutanter med konstitutiv hyperproduktion af beta-lactamaser opstå med en hastighed mellem 105 og 108. Disse mutanter er meget resistente over for de fleste beta-lactam antibiotika og betragtes stabilt derepressed.AmpC beta-lactamaser er cephalosporinaser fra den funktionelle gruppe 1 og molekylær klasse C i Bush-Jacoby-Medeiros klassificering af beta-lactamaser. De hæmmes ikke af beta-lactamasehæmmere (f.eks. Det er en af de mest almindelige typer af cephalosporiner og cephamyciner, der er kendt som AMPC beta-lactamase inducere. De inaktiveres også hurtigt af disse beta-lactamaser; således er resistens let dokumenteret in vitro og kan hurtigt opstå in vivo. Jacoby (2009) offentliggjorde en god diskussion om den nye Betydning af AmpC beta-lactamaser.
tredje generation af cephalosporiner og penicilliner med udvidet spektrum, selvom de er labile til AmpC beta-lactamaser, er svage induktorer. Resistens udtrykkes kun In vitro med bakterier, der er i en tilstand af stabil derepression (mutante hyperproducenter af beta-lactamaser). Lægen skal dog forstå, at organismer, der betragtes som modtagelige med in vitro-test, kan blive resistente under behandlingen ved hjælp af følgende hændelsesrækkefølge: (1) induktion af AmpC beta-lactamaser, (2) mutation blandt inducerede stammer, (3) hyperproduktion af AmpC beta-lactamaser af mutanter (stabil derepression) og (4) udvælgelse af de resistente mutanter (de vilde type følsomme organismer dræbes af antibiotikumet).
af ukendte årsager er penicilliner med udvidet spektrum mindre selektive end tredje generation af cephalosporiner. In-terapi resistens fænomen er mindre almindeligt med carboksi, ureido (f.eks piperacillin) eller acylaminopenicilliner. Dette fænomen er veldokumenteret som en årsag til behandlingssvigt med lungebetændelse og bakteriæmi; fænomenet er dog sjældent med UTI ‘ er.
fjerde generation cephalosporin cefepime er relativt stabil til virkningen af AmpC beta-lactamaser; derfor bevarer den moderat aktivitet mod de mutante stammer af Enterobacter, hyperproducerende AmpC beta-lactamaser.avibactam blev oprindeligt godkendt i 2015 til behandling af komplicerede intraabdominale infektioner (cUTI), når de blev givet sammen med metronidasol og komplicerede urinvejsinfektioner (cUTI) på grund af modtagelige organismer, herunder e cloacae. Det blev efterfølgende godkendt til hospitalserhvervet og ventilatorassocieret lungebetændelse. Det blev også godkendt i marts 2019 til behandling hos børn over 3 måneder med cIAI og cUTI. Dette antibiotikum har vist sig både in vitro og in vivo at have aktivitet mod multidrugresistente e cloacae-isolater.
Ceftarolin, et “femte generation” cephalosporin med aktivitet mod s aureus og andre stafylokokker, herunder methicillinresistente isolater, har aktivitet og resistenspotentiale mod e cloacae-komplekse isolater svarende til dem fra tredje generation af cephalosporiner. Der var pålidelig aktivitet mod kun vildtype e cloacae-komplekse isolater, men ikke mod ESBL-eller AmpC-overproducerende stammer. Derfor vil ingen af disse antibiotika blive betragtet som nyttige til empirisk behandling af alvorlige Enterobacterinfektioner.
carbapenemer er stærke AMPC beta-lactamase inducere, men de forbliver meget stabile over for virkningen af disse beta-lactamaser. Som følge heraf kan ingen resistens over for carbapenemer, hverken in vitro eller in vivo, tilskrives AmpC beta-lactamaser. Enterobacter-arter kan dog udvikle resistens over for carbapenemer via andre mekanismer. Den nye Delhi metallo-beta-lactamase (NDM-1) har påvirket Enterobacter arter rundt om i verden.
produktionen af beta-lactamaser med udvidet spektrum (ESBLs) er dokumenteret i Enterobacter. Disse ESBLs er normalt TEM1-afledte eller SHV1-afledte, og de er blevet rapporteret siden 1983 i Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ilttoca og E coli. Bush et al klassificerer disse ESBLs i gruppe 2BE og i Molekylær klasse A i deres beta-lactamase klassificering. Placeringen af disse stoffer på plasmider favoriserer deres overførsel mellem bakterier af samme og af forskellige slægter. Mange andre gram-negative baciller kan også have sådanne resistente plasmider.
Bakterieproducerende ESBLs bør betragtes som resistente over for alle generationer af cephalosporiner, alle penicilliner og over for monobactamer som f.eks. Tidligere har CLSI advaret læger om fraværet af en god sammenhæng med modtagelighed, når dets breakpoints anvendes på ESBL-producerende bakterier.
CLSI har offentliggjort retningslinjer for formodet identifikation og for bekræftelse af ESBL-produktion af Klebsiella og E coli, retningslinjer, der ofte anvendes på andre Enterobacteriaceae. Af ovenstående kan man konkludere, at når en bakterie af slægten Enterobacter producerer ESBL(s) (mere end 1 ESBL kan produceres af de samme bakterier), gør den det ud over AmpC beta-lactamaser, der altid er til stede, enten i inducerbarhedstilstande eller i tilstande med stabil derepression. Med stabile dereprimerede mutanter er yderligere ESBL-og carbapenemase-detektionslaboratoriemetoder blevet offentliggjort af CLSI.
carbapenemer er de mest pålidelige beta-lactam-lægemidler til behandling af alvorlige Enterobacterinfektioner, og fjerde generation cephalosporiner er et fjernt andet valg. Forbindelsen af et udvidet spektrum penicillin med en beta-lactamasehæmmer forbliver et kontroversielt spørgsmål til behandling af ESBL-producerende organismer.
resistens over for carbapenemer er sjælden, men er blevet rapporteret og betragtes som en ny klinisk trussel fra Enterobacter-arter såvel som af andre Enterobacteriaceae. Beta-lactamaserne, der først blev impliceret i imipenemresistens, var NMC-A og IMI-1, både molekylær klasse A og funktionel gruppe 2F carbapenemaser, som hæmmes af clavulansyre og derefter er i stand til at hydrolysere alle beta-lactamer, der ikke er forbundet med en beta-lactamasehæmmer.
i August 2017 blev meropenem / vaborbactam FDA godkendt til komplicerede urinvejsinfektioner (cUTI) forårsaget af carbapenem-resistent Enterobacteriaceae (CRE). Den nye carbapenem / beta-lactamasehæmmer meropenem / vaborbactam (Vabomere) adresserer specifikt carbapenemresistent Enterobacteriaceae (CRE) (f.eks. Bakterier, der producerer k pneumoniae carbapenemase (KPC), er ansvarlige for et stort flertal af CRE-infektioner i USA.
godkendelsen var baseret på data fra en fase 3 multicenter, randomiseret, dobbeltblind, dobbelt-dummy undersøgelse, TANGO-i (n=550) hos voksne med cUTI, inklusive dem med pyelonefritis. Det primære endepunkt var samlet helbredelse eller forbedring og mikrobiologisk resultat af udryddelse (defineret som baseline bakteriepatogen reduceret til < 104 CFU/mL). Data viste omkring 98.4% af patienterne behandlet med intravenøs meropenem / vaborbactam udviste helbredelse/forbedring af symptomer og et negativt urinkulturresultat sammenlignet med 94, 3% af patienterne behandlet med piperacillin / tobactam. Cirka en uge efter behandlingen havde ca.77% af de patienter, der blev behandlet med meropenem/vaborbactam, symptomopløsning og et negativt urinkulturresultat sammenlignet med 73% af de patienter, der blev behandlet med piperacillin/vaborbactam.
hyperproduktion (stabil derepression) af AmpC beta-lactamaser forbundet med et vist fald i permeabilitet for carbapenemerne kan også forårsage resistens over for disse midler. In vitro ertapenemresistens på lavt niveau var ikke forbundet med resistens over for imipenem eller meropenem, men ertapenemresistens på højt niveau forudsagde resistens over for de andre carbapenemer.
Metallo-beta-lactamaser forårsager resistens på tværs af carbapenem-klassen, er overførbare og har været forbundet med kliniske udbrud på hospitaler over hele verden. I et rapporteret udbrud af 17 tilfælde af infektion (2 på grund af Enterobacter arter) viste molekylære undersøgelser tilstedeværelse af et gen tilhørende bla(vim-1) klynge. KPC-type carbapenemaser er opstået i Ny York City. Den nye NDM-1 carbapenemase har allerede hurtigt spredt sig til mange lande.
aminoglycosider
aminoglycosidresistens er relativt almindelig og varierer meget mellem Centre. Amikacin og det nye aminoglycosidplacomicin kan have bedre aktivitet end gentamicin eller tobramycin, men administreres normalt ikke til personer med nedsat nyrefunktion på grund af det store potentiale for toksicitet.
kinoloner og TMP
modstand mod fluorokinoloner bliver mere almindelig og kan være meget høj i nogle dele af verden. Når der påvises følsomhed over for fluorokinoloner, ville ciprofloksacin og levofloksacin have noget bedre aktivitet end moksifloksacin.
resistens over for tmp er mere almindelig, og den bør kun vælges, når følsomhedsrapporten er tilgængelig fra mikrobiologilaboratoriet, og andre lægemidler (f.eks.
colistin og polymyksin B
disse lægemidler anvendes hyppigere til behandling af alvorlig infektion forårsaget af multidrugresistente organismer, undertiden som monoterapi eller i kombination med andre antibiotika. Klinisk erfaring, herunder dokumentation af succesrater og tilskrevet dødelighed udvides. Heteroresistens over for colistin blev påvist i nogle få Enterobacterisolater indsamlet fra ICU-patienter og blev bedst identificeret ved hjælp af bouillonmikrofortynding, agarfortynding eller e-testmetoder. Polymyksin B var ikke så aktiv mod Enterobacter-arter som mod andre Enterobacteriaceae, men viste en MIC50 på mindre end eller lig med 1, hvor 83% af Enterobacter-isolater blev betragtet som modtagelige. En nylig in vitro-undersøgelse dokumenterede en colistin MIC90 på 2 mcg / mL eller mindre i mere end 90% af Enterobacterisolater fra Canada. En undersøgelse af 89 carbapenem-nonsusceptible Enterobacteriaceae isolater fra Kina viste, at polymyksin B var meget mere aktiv end tigecyclin.
tigecyclin og eravacyclin
selvom det ikke er indiceret specifikt til Enterobacter pneumoni eller blodbaneinfektioner, viste tigecyclin fremragende in vitro-aktivitet mod disse gram-negative baciller. I en laboratorieundersøgelse af multidrugresistente gram-negative baciller opretholdt tigecyclin en lav MIC mod alle organismer.
eravacyclin er et nyt fluorocyclin antibiotikum i tetracyclin klassen. Det ligner tigecyclin, men med udvidet aktivitet. Det blev godkendt af FDA i 2018 til behandling af intra-abdominale infektioner forårsaget af modtagelige organismer, herunder e cloacae. Kliniske data er endnu ikke omfattende, men vokser. Hverken tigecyclin eller eravacyclin har FDA-godkendelse til brug hos patienter under 18 år.