Epiploisk Appendagitis

uopsættelig besked: fordi smerter i underlivet er et symptom, der kan indikere mange sygdomme, herunder akut blindtarmbetændelse og akut diverticulitis, er det let at fejldiagnostisere epiploisk appendagitis (EA). Det er således vigtigt, at akutplejepersonale er i stand til at skelne EA fra mange andre enheder, især fordi kirurgi udgør risikoen for komplikationer.

MAY MOHTY, MD, FAAP, FAAUCM, MS-3
et epiploisk vedhæng er en fedtfyldt sæk (1-2 cm tyk og 0.5-5 cm lang), der findes langs overfladerne af tyktarmen, primært placeret i de tværgående og sigmoidale regioner (Figur 1). Den menneskelige krop indeholder alt fra 50 til 100 vedhæng, der løber anteriorly og posteriorly i 2 rækker parallelt med taenia coli (langsgående muskler i tyktarmen).1 Epiploisk appendagitis (EA), også kaldet appendicitis epiploica, hæmoragisk epiploitis, epiplopericolitis eller appendagitis, er en infektion i en epiploisk appendage.selvom funktionen af epiploiske vedhæng er ukendt, foreslås det, at de kan spille en rolle i dæmpning af tyktarmen såvel som i immunresponser. Hver appendage leveres af 1 eller 2 kolon arterier og en lille dræning vene. Lymfatiske kanaler løber rundt om en appendage eller gennem den som en del af det mesenteriske nodalsystem. Enhver vridning, forlængelse, irritation eller venøs trombose af en appendage kan forringe den vaskulære forsyning og føre til et iskæmisk infarkt, nekrose og appendagitis.

Case præsentation
En 56-årig kaukasisk kvinde præsenteret for vores akutcenter med akut indtræden af højre nedre kvadrant mavesmerter. Patienten bemærkede, at disse symptomer startede et par timer før præsentationen, og at smerten forværredes med bevægelse. Hun sagde, at hun ikke havde feber, kulderystelser, kvalme, opkastning eller diarre.
patienten havde en medicinsk historie, der var signifikant for diverticulitis, overlegen mesenterisk venetrombose, hyperkoagulopati, en højre brystmasse, gastroøsofageal reflukssygdom (GERD), angst og hypercholesterolæmi. Hun havde en kirurgisk historie med resektion af venstre kolon for tilbagevendende sigmoid diverticulitis og af kolecystektomi, appendektomi, tubal ligation, lumpektomi og udvidelse og curettage. På det tidspunkt, da hun præsenterede for det akutte plejecenter, tog hun et vitamin D3-supplement, pantoprasol til GERD og venlafaksin til angst. Hun rapporterede ingen historie om tobaksbrug, men hun havde en fjern historie med misbrug af ulovlige stoffer og alkoholafhængighed.

observationer og fund
ved patientens første præsentation var hendes vitale tegn som følger:

• Oral temperatur: 36.7 liter C
• blodtryk: 112/73 mm Hg
• puls: 77 slag/min
• åndedrætsfrekvens: 20 vejrtrækninger/min
• iltmætning: 95% på rumluft

fysiske undersøgelsesresultater var signifikante for ømhed til palpation i patientens højre nedre kvadrant med rebound ømhed og frivillig bevogtning. Tarmlyde var til stede i alle kvadranter, og der var ingen hepato splenomegali. Alle andre fund ved fysisk undersøgelse var godartede.
diagnostiske undersøgelser
patienten gennemgik en oparbejdning, der omfattede følgende laboratorieundersøgelser og billeddannelsesundersøgelser:

• elektrokardiografi
• komplet blodtælling med differential
• omfattende metabolisk panel
• Lipase test
• Troponin I assay
• urinalyse
• computertomografi (CT) i maven og bækkenet uden kontrast

et elektrokardiogram blev opnået på grund af patientens midepigastriske smerte, men det viste en normal sinusrytme. Resultaterne for det komplette metaboliske panel og det komplette blodtal var inden for normale grænser, og urinanalyse viste moderate mængder blod og røde blodlegemer. Troponin-og lipaseniveauer var også inden for normale grænser og rejste ingen mistanke om et myokardieinfarkt eller akut pancreatitis. Abdominal CT-scanning viste mild fedtstrengning i peritoneal refleksion af det forreste abdominale fedt, med en 9 mm sammenflydende knude af ødem, nyt siden en CT-scanning udført 15 måneder tidligere. Området med fedtstranding støder op til den tværgående tyktarm. Der var ingen fortykkelse af tarmvæggen og ingen obstruktion. Resultaterne tyder på et lille område med fedtnekrose eller epiploisk appendagitis (figur 2 og 3).

diagnose
Epiploisk appendagitis.
kursus og Behandling
patienten fik en 1000 mL intravenøs bolus på 0,9% natriumchlorid, Tofran mod kvalme, der udviklede sig i løbet af hendes evaluering, og morfin efter behov for smerte. Patienten fik recept for Percocet og blev derefter udskrevet hjem med instruktioner om at følge op med en gastroenterolog om 2 dage og straks gå til en akutafdeling, hvis hendes symptomer blev forværret.
To dage efter symptomdebut havde patienten fuldstændig smerteopløsning, og hun har ikke haft nogen gentagelser siden da.

Diskussion
Epidemiologi
Epiploic appendagitis er rapporteret hos 2% til 7% af patienterne, der oprindeligt troede at have en akut diverticulitis og hos 0,3% til 1% af dem, der oprindeligt troede at have akut blindtarmbetændelse.1 EA forekommer oftest i løbet af det andet til femte årtier af livet, hvor patienter har en gennemsnitlig alder på 44, 6 år (interval, 12-82 år), og det findes fire gange oftere hos mænd end hos kvinder.2 selvom EA kan forekomme i en hvilken som helst del af tyktarmen, findes den mest almindeligt ved rectosigmoid-krydset (57%) efterfulgt af den ileokale region (27%), stigende kolon (9%), tværgående kolon (6%) og faldende kolon (2%). Vedhæng findes mere almindeligt hos overvægtige personer eller dem, der for nylig har tabt sig. Derfor er EA mere almindeligt forekommende i disse personer samt.

vores patient var i aldersgruppen for de fleste patienter med EA, men Placering af vedhæng nær den tværgående tyktarm, som det var tilfældet for hende, er ikke almindelig i EA.

patogenese
som allerede nævnt er EA forårsaget af enhver vridning eller forlængelse af en appendage eller trombose af en vene i appendagen. Når dette sker akut, vil iskæmi og infarkt forekomme, hvilket fører til fedtnekrose. Gradvis torsion resulterer i kronisk betændelse og dermed kronisk appendagitis, og det har ofte ingen kliniske symptomer.

klinisk præsentation
patienter med EA til stede med lokaliseret, skarp, akut lavere mavesmerter, der er ikke-udstrålende og forværret med fysisk bevægelse. Tres procent til 80% af patienterne med EA har smerter i venstre mave. Patienter rapporterer også postprandial fylde, oppustethed, opkastning, tidlig mæthed, diarre og undertiden en lavgradig feber. Symptomerne varierer dog og varierer ofte blandt patienterne. Symptomatisk har patienter med EA en præsentation, der næsten er identisk med den hos patienter med akut blindtarmbetændelse (højre mavesmerter) eller akut diverticulitis (venstre mavesmerter).

hos 10% til 30% af patienterne med EA er fysiske undersøgelsesresultater godartede, udover mavesmerter, med lejlighedsvis bevogtning og en håndgribelig masse. Antal hvide blodlegemer, erythrocytsedimenteringshastighed og C-reaktive proteinniveauer er normalt normale, men kan være let forhøjede på grund af inflammatoriske reaktioner.

vores sag er unik på grund af den unormale præsentation af smerter i højre nedre kvadrant i stedet for den mere almindelige placering i venstre mave. Patientens indledende præsentation ville normalt have ført os til mistanke om akut blindtarmbetændelse, men fordi hun allerede havde gennemgået en appendektomi, blev dette udelukket. Akut diverticulitis blev også mistænkt, men patienten havde smerter i højre nedre kvadrant i stedet for venstre nedre kvadrant, hvor mest akut diverticulitis præsenterer. Desuden udelukkede abdominal CT-scanningsresultater diverticulitis. Patientens antal hvide blodlegemer, erythrocytsedimenteringshastighed og fund på endoskopisk retrograd pancreatografi var alle normale, og ingen masse blev palperet ved fysisk undersøgelse.

diagnose
EA er oftest en uventet diagnose hos patienter, der gennemgår billeddannelse for akut mavesmerter eller gennemgår laparotomi. Desuden, fordi EA præsenterer på samme måde som akut blindtarmbetændelse og akut diverticulitis, er det normalt en diagnose ved udelukkelse, når andre årsager til akut lavere mavesmerter udelukkes.3 Abdominal CT er den foretrukne metode til diagnose, men abdominal ultralyd er en mulighed, hvis CT ikke er tilgængelig.Abdominal CT-scanninger viste en ovoid fedtdensitetsstruktur på 1,5 til 3,5 cm i diameter med en tynd kant med høj densitet ved siden af tyktarmen og med en fortykket peritoneal foring og omgivende inflammatorisk fedtstrengning. Ofte er en central hypodense prik til stede i sådanne strukturer, der repræsenterer den tromboserede vaskulatur. Ved kronisk EA kan forkalkning af det infarkterede vedhæng forekomme, og det kan løsne sig og blive en intraperitoneal løs krop.2

Abdominal ultralyd viste, at denne patient havde en oval, ikke-komprimerbar, solid, hyperechoisk masse med en subtil hypoechoisk kant direkte under stedet for maksimal ømhed. Doppler-undersøgelser viste ingen central blodgennemstrømning i appendagen, men normal blodgennemstrømning i det hyperekoiske betændte fedt, der omgiver appendagen.
differentialdiagnose

differentialdiagnosen for EA kan være lang, bestående af enhver patologi, der fører til lavere mavesmerter. Imidlertid vil den kliniske præsentation sammen med fysiske undersøgelsesresultater oftest forårsage forvirring af EA med akut blindtarmbetændelse og akut diverticulitis.4,5 det meste af tiden kan en abdominal CT-scanning hjælpe med at skelne mellem disse 3 enheder. Patienter med akut blindtarmbetændelse vil sandsynligvis have feber, kvalme, opkast og mavesmerter i nedre højre side. CT-billeddannelse viser et udvidet appendiks >6 mm, appendiceal vægtykkelse (>2 mm), periappendiceal fedtstranding og fortykkelse af den cecale spids. CT-billeddannelse af akut diverticulitis viser fortykkelse af tyktarmen og paracolisk fedtstranding. Patienten med diverticulitis vil normalt også have en historie med diverticulosis. Her er andre etiologier, der skal medtages i differentialdiagnosen:

• mesenterisk panniculitis
• omental neoplasma
• omental infarkt
• Crohn ileitis
• ektopisk graviditet
• ovarietorsion
• brudt eller hæmoragisk ovariecyst
• Ileitis

Behandling
der er kun udført begrænset forskning i behandling af EA. Nogle forfattere mener, at det er en selvbegrænsende tilstand og vil løse sig selv om 10 dage med et kursus af oral antiinflammatorisk medicin og opiater, hvis det er nødvendigt. Der har imidlertid været en vis kontrovers vedrørende forskning, der antyder gentagelse af EA, når den behandles konservativt i stedet for kirurgisk. Nogle forfattere mener, at kirurgisk terapi er den eneste måde at forhindre gentagelse og sjældne komplikationer såsom inflammationsinducerede adhæsioner og intussusception. Ikke desto mindre, på grund af komplikationer, der følger med kirurgi, undgås operationer normalt, medmindre det er absolut angivet.
sygdomsforløb

generelt er EA en godartet og selvbegrænsende tilstand, der kan løse sig om 2 til 14 dage uden operation.1 risikoen for tilbagefald er væsentligt lav. og komplikationsgraden er endnu lavere. Under meget sjældne omstændigheder kan et epiploisk vedhæng falde i en broksæk og blive kvalt, eller som allerede nævnt kan det forkalkes og afbrydes for at blive et fremmedlegeme i bughulen (en af de mest almindelige kilder til intraperitoneale løse kroppe). Sådanne vedhæng kan også klæbe til andre dele af maven og forveksles med en neoplastisk proces.

Take-Home Points
EA er en undervurderet årsag til akut mavesmerter. I den akutte plejeindstilling vil det oftest blive diagnosticeret under en oparbejdning for mistanke om blindtarmsbetændelse eller diverticulitis. Langt de fleste patienter med EA kan behandles konservativt med analgetika og antiemetika.henvisning til en kirurg bør overvejes, når der er tegn på kvælning og intussusception.

1. Gelrud a, Cardenas a, Chopra S. Epiploic appendagitis. UpToDate . Baltimore, MD: sundhed . Tilgængelig fra: http://www.uptodate.com/contents/epiploic-appendagitis
2. Sand M, Gelos M, Bechara F, et al. Epiploisk appendagitis-kliniske egenskaber ved en usædvanlig kirurgisk diagnose. BMC kirurgi. 2007;7:11. doi: 10.1186 / 1471-2482-7-11. Tilgængelig fra: http://www.biomedcentral.com/1471-2482/7/11
3. Vinson DR. Epiploic appendagitis: en ny diagnose til akutlægen. To rapporter og en gennemgang. J Emerg Med. 1999;17:827–832.
4. Brady SC, Kliman MR. Torsion af større omentum eller appendices epiploicae. Kan J Surg. 1979; 22: 79-82.
5. Sajjad, Sajjad N, Friedman M, Atlas SA. Primær epiploisk appendigitis: en etiologi af akut mavesmerter. Conn Med. 2000;64:655–657.