Evaluering af forstoppelse

diagnostisk tilgang

en grundig undersøgelse af forstoppelse kan indikeres af en af to grunde: (1) at udelukke systemisk sygdom eller en strukturel lidelse i tarmene eller (2) at belyse den underliggende patofysiologiske proces, når forstoppelse ikke reagerer på simpel behandling.

voksne

historie

evalueringen begynder med afklaring af, hvad patienten mener med “forstoppelse.”Vurderingen inkluderer arten af tarmbevægelserne (størrelse, konsistens, hyppighed) og varigheden af klagen.

akut forstoppelse er oftere forbundet med organisk sygdom end langvarig forstoppelse. Det er vigtigt at afgøre, om patienten har en historie eller tegn og symptomer på en neurologisk, endokrin eller metabolisk lidelse. Patienten skal spørges om” røde flag”, der antyder tilstedeværelsen af en underliggende gastrointestinal organisk lidelse. Vigtige røde flag omfatter mavesmerter, kvalme, kramper, opkastning, vægttab, melena, rektal blødning, rektal smerte og feber.

under det første besøg er det nyttigt at få en historie om patientens arbejds -, spise-og tarmvaner. Spørgsmål skal stilles om kostfiberindtag, niveau af fysisk aktivitet og brug af medicin, herunder over-the-counter-midler (f.eks. afføringsmidler, vitaminer, vismutforbindelser). Patientens perspektiv og bekymringer bør fremkaldes, og en omhyggelig psykosocial historie bør opnås med opmærksomhed på depression, angst og stresshåndtering.

fysisk undersøgelse

den fysiske undersøgelse er rettet mod at identificere underliggende årsager til forstoppelse. Patientens vægt registreres, og den samlede ernæringsstatus noteres. Patientens hud kontrolleres for bleghed og tegn på hypothyreoidisme (f.eks. reduceret kropshår, tørhed i huden, fast ødem), og maven undersøges for masser, afstand, ømhed og høje eller fraværende tarmlyde. Den rektale undersøgelse inkluderer omhyggelig inspektion og palpation for masser, anal og perianale sprækker, betændelse og hård afføring i ampulla. Farven og konsistensen af afføringen skal bemærkes.

en fokuseret neurologisk undersøgelse skal udføres for at søge efter fokale underskud og forsinket afslapningsfase i den dybe senerefleks (hvilket tyder på hypothyreoidisme). Patienten skal også evalueres for tegn på depression, angst og somatisering.

diagnostiske undersøgelser

laboratorieundersøgelser og kolorektal billeddannelse er passende, når forstoppelse er vedvarende og ikke reagerer på konservativ behandling, eller når der er mistanke om en bestemt lidelse. Laboratorieundersøgelser kan omfatte et komplet antal blodlegemer og skjoldbruskkirtelstimulerende hormon, calcium, glukose, kalium og kreatininniveauer. Afføringen skal testes for okkult blod.

fleksibel sigmoidoskopi og koloskopi er fremragende til at identificere læsioner, der indsnævrer eller lukker tarmen. Koloskopi, hvis den er let tilgængelig, er den valgte undersøgelse hos voksne patienter med forstoppelse, der har jernmangelanæmi, en positiv guaiac afføringstest eller en første graders slægtning med tyktarmskræft.18 en alternativ undersøgelse er barium-klyster og fleksibel sigmoidoskopi, en kombination, der kan demonstrere potentielt diagnostiske træk såsom kolonudvidelse og strikturer19 .

Hvis ekstrakoloniske og mekaniske årsager til forstoppelse udelukkes ved laboratorieundersøgelser og kolorektal billeddannelse, er en komplet fysiologisk evaluering berettiget. Mulige tests omfatter anal manometri, ballon indsættelse, defecografi og Colon transit undersøgelser.

Anal manometri udføres for at vurdere den anal sphincter, bækkenbunden og tilhørende nerver. Et specielt trykfølsomt kateter indsættes i anus for at måle hvile og klemme tryk på sphincteren. Øget anal sfinktertryk er ofte forbundet med dysfunktion i bækkenbunden. Hovedformålet med anorektal manometri i forbindelse med kronisk forstoppelse er imidlertid at udelukke Hirschsprungs sygdom hos voksne eller kort segment (medfødt megacolon), som bør mistænkes i fravær af en rectoanal hæmmende refleks.Ballonindsættelse er den enkleste og måske mest fysiologiske test for at demonstrere rektal evakuering. Undersøgelser har vist, at raske frivillige kan udvise ballonen, mens de fleste patienter med bækkenbundsdysfunktion ikke kan.8,20

Defecografi-og kolontransitundersøgelser er især nyttige hos patienter med ufravigelig forstoppelse eller lidelser i bækkenbunden. Videodefecography er specielt designet til at evaluere evakueringsforstyrrelser såsom rektal prolaps og rectocele.21 til denne undersøgelse er patientens endetarm fyldt med fortykket barium (for at simulere konsistensen af afføring). Patienten sidder derefter på en vandfyldt kommode og undersøges fra sidebillede med fluoroskopi. Synspunkter opnås med patienten i ro, klemmer for at udsætte en afføring og anstrenger sig for at evakuere endetarmen.8

til kolontransitundersøgelser opnås serielle abdominale røntgenbilleder, efter at patienten har slugt en kapsel fyldt med radioaktive markører. Hos normale personer skal de fleste markører passere dag 5; hos en patient med langsom kolontransit vil markørerne blive spredt gennem tyktarmen. Hvis patienten har obstruktion i bækkenudløbet, vil mere end 20 procent af markørerne blive holdt op i endetarmen.9,17,18

en foreslået tilgang til evaluering og håndtering af forstoppelse hos voksne findes i figur 122 .

børn

der er en interessant dikotomi i tilgangen til forstoppelse hos børn: differentialdiagnosen er lang, men sandsynligheden for at foretage en omfattende ekskluderende evaluering er lille.11

historie

en grundig historie anbefales som en del af den komplette evaluering (tabel 5).2 baseret på symptomerne kan det være muligt at indsnævre differentialdiagnosen til en specifik anatomisk eller patofysiologisk lidelse (Tabel 6).7

forstoppelse begynder ofte med overgangen fra modermælk til formel eller fra anstrengte fødevarer til bordfødevarer. Kødmælk er den mest forstoppende komponent i det lille barns kost.11 overgangen til en daginstitution eller en Heldagsskole med deraf følgende tab af privatlivets fred kan være en medvirkende faktor til forstoppelse.

når det er muligt, skal familien blive bedt om at forberede et fem – til syv-dages symptom og diæthistorie inden kontorbesøget. Hyppigheden og karakteren af afføringen skal registreres sammen med episoder af smerte. Afføring tilbageholdelse og tilbageholdelse kan forekomme, når barnet forsøger at undgå smertefuld afføring. I en undersøgelse havde 23 63 procent af børn med forstoppelse og snavs smertefuld afføring, der begyndte før tre år.

fysisk undersøgelse

en komplet fysisk undersøgelse skal udføres for at søge efter en organisk lidelse (Tabel 7).2 funktionel forstoppelse hos børn er en klinisk diagnose, der ofte kan stilles på baggrund af en typisk historie og en i det væsentlige normal fysisk undersøgelse. En fækal masse i det suprapubiske område er påviselig hos de fleste børn, der har forstoppelse.24

ekstern undersøgelse af det perianale område og mindst en digital rektal undersøgelse er afgørende. En undersøgelse25, der vurderede hyppigheden af digital rektalundersøgelse af primærplejelæger, fandt, at denne undersøgelse ikke blev udført før henvisning hos 77 procent af børn med kronisk forstoppelse; 54 procent af disse børn viste sig at have fækal påvirkning .

det er vigtigt at kigge efter tegn på spinal dysrafisme, såsom sensoriske og motoriske underskud, urininkontinens, fraværende cremasterisk refleks, pigmentære abnormiteter og hårbundter i sacrococcygealområdet. Andre røde flag, såsom forsinket vækst, bør rejse mistanke om en malabsorptiv lidelse (f.eks.24

diagnostiske undersøgelser

hos børn med forstoppelse afslører den indledende historie og fysisk undersøgelse normalt ingen andre problemer. I mangel af røde flag er der ikke behov for test eller subspecialistkonsultation, før behandlingen påbegyndes.24

funktionel forstoppelse er den mest sandsynlige diagnose hos ældre børn. Hos børn under et år skal muligheden for Hirschsprungs sygdom overvejes. Denne lidelse, der forekommer hos et af 5.000 børn, diagnosticeres hos 40 procent af de berørte børn ved tre måneders alder, hos 61 procent ved 12 måneders alder og hos 82 procent ved fire års alder.7

fækal okkult blodprøvning anbefales til alle spædbørn med forstoppelse og til børn i alle aldre, der har mavesmerter, manglende trivsel, intermitterende diarre eller en familiehistorie med tyktarmskræft eller kolon polypper. Blodprøver, som kan omfatte skjoldbruskkirtelfunktionstest, urinstofnitrogenmålinger og elektrolyt -, calcium -, magnesium-eller blyniveauer, er indikeret for at udelukke nogle systemiske lidelser, der kan antydes af resultaterne af historien og den fysiske undersøgelse.

Plain-film radiografi er nyttig til at vurdere tilstedeværelsen af en fækal masse hos et barn, der ikke samarbejder med abdominal og rektal undersøgelser. Barium enema bruges primært til at udelukke anatomiske abnormiteter eller til at evaluere Hirschsprungs sygdom og kolon strikturer (nekrotiserende enterocolitis)11 . Magnetisk resonansbilleddannelse af lumbosakral rygsøjlen kan demonstrere intraspinale problemer såsom bundet ledning, tumorer og sakral agenese.anorektal manometri er indiceret til at demonstrere den rectoanale hæmmende refleks og for at udelukke Hirschsprungs sygdom. Suge rektal biopsi kan være værdifuld til diagnosticering af Hirschsprungs sygdom. Det er nu muligt at plette rektalt væv til ganglionceller (mangler Hirschsprungs sygdom) og acetycholinesterase (øget i Hirschsprungs sygdom). En rektalprøve i fuld tykkelse opnås af kirurgen for at dokumentere normale kolonsegmenter på tidspunktet for omdirigering af kolostomi for aganglionose.11

en foreslået tilgang til evaluering og håndtering af forstoppelse hos børn findes i figur 22 .