farmakologi af Sedationsmidler og Reverseringsmidler

abstrakt

Sedation til gastrointestinale endoskopier opnås ved opioider, propofol, Ketamin og/eller droperidol. Den farmakokinetiske profil af nogle sedativer / anæstetika gør dem fordelagtige i forhold til andre. Opioider, hovedsageligt pethidin og fentanyl, er de mest populære. Selvom nyere opioider giver en hurtigere genopretning, er fentanyl sikkert og fordelagtigt på grund af dets lavere omkostninger. Remifentanil er på grund af sin farmakokinetiske profil (eliminationshalveringstid: 9 min) fordelagtig for ambulante patienter, selvom det ikke vides, om de høje omkostninger kompenserer fordelene. Det har en kortere virkningsvarighed og en bedre farmakokinetisk profil end det. Propofol, en intravenøs bedøvelse, er blevet meget populær for gastrointestinale endoskopier i beroligende doser. De er kun indiceret under særlige omstændigheder, såsom dyb sedation med truende respirationsdepression. Ketamin og droperidol er ikke populære midler til sedation i den moderne endoskopiske praksis.

L. 2010 S. Karger AG, Basel

introduktion

for at give sedation effektivt og sikkert skal lægen forstå lægemidlets farmakologi. Der er ikke noget enkelt perfekt lægemiddel til en bestemt patient. opioider er de mest almindelige midler til sedation i gastrointestinale endoskopier, mens propofol bliver mere og mere populært . Forskelle i farmakokinetik (tabel 1) og farmakodynamik gør nogle af dem fordelagtige i forhold til andre. De doser, der er nævnt i teksten, er intravenøst.

opioider

opioder udøver deres hæmmende virkning direkte via opioidreceptorerne (larr, larr og larr).

meperidin har en smertestillende styrke 1/10th morfin. En tredjedel af dosis metaboliseres i leveren ved N-demethylering til norpethidin (konvulsivt middel), som metaboliseres til norpethidinsyre og akkumuleres ved nyresvigt. Hos skrumpelever og ældre patienter nedsættes clearance. Lægemidlet er kontraindiceret hos patienter, der får MAO-hæmmere (takykardi, hypertension, hyperpyreksi, kramper). Til endoskopisk sedation er initialdosis 25-50 mg (yderligere doser: 25 mg), virkningens begyndelse er 3-6 min, og effektens varighed er 60-180 min .

Fentanyl er 600 gange mere lipidopløseligt og 100 gange så potent som morfin. Det metaboliseres i leveren ved dealkylering til norfentanyl (inaktiv). Fentanyl og norfentanyl udskilles i urinen. Hos ældre patienter og patienter med leversygdom øges T1/2-kuren (eliminationshalveringstid). Til endoskopisk sedation er initialdosis 50-100 kg med yderligere doser på 25 kg efter behov. Begyndelsen af handling er 1-2 min og har en varighed på 30-60 min .

Alfentanil ‘ s T1 / 2-HL er øget hos cirrhotiske patienter. I leveren gennemgår alfentanil N-demethylering til noralfentanil. De samme hepatiske CYP3A3 / 4 er involveret i alfentanils og midasolams metabolisme, hvorfor samtidig administration af de to lægemidler forlænger deres virkning. Dosis er 2.5-5 mg/kg og til kontinuerlig infusion 0, 5–1, 5 mg/kg/min .

Remifentanil har en styrke svarende til styrken af fentanyl. Det hydrolyseres hurtigt af uspecifikke esteraser i blod og væv til inaktive metabolitter. Dens kontekstfølsomme halvtid er uafhængig af infusionsvarigheden. Den indledende infusionshastighed er 0,1 liter / kg/min og titreres derefter til 0,025–0,2 liter/kg / min. Alle opioider nedsætter centralnervesystemet, luftvejene og det kardiovaskulære system (især meperidin), og de øger det intrabiliære tryk, mindsker gastrisk motilitet og forårsager kvalme/opkastning og forstoppelse. Selvom sufentanil, alfentanil og remifentanil er bedre end fentanyl, er fentanyl et godt valg med de mindre omkostninger . det er en konkurrencemæssig antagonist ved receptorerne, som er kendt for at være en af de mest almindelige. Det metaboliseres i leveren til nalokson-3-glucuronid. Det vender virkningerne af opioider (sedation, respirationsdepression, forsinket gastrisk tømning, pupillær indsnævring og analgesi). Hos patienter, der er afhængige af opioider, fremkalder det akut abstinenssyndrom. Det kan forårsage hypertension, takykardi, ventrikelflimmer, lungeødem, takypnø, kvalme, opkastning og anfald. Doserne for depression og narkotisk overdosering er henholdsvis 0,08–0,1 og 0,4–1,0 mg i.v. hver 3.minut. Varigheden af effekten varer 45-60 min. Respirationsdepression og sedation kan gentage sig .en af de mest almindelige årsager til denne sygdom er, at det er nødvendigt at tage en dosis på et lægemiddel, der ikke er i stand til at behandle det. Receptorkomplekset er lavet af underenhederne af de to. Bindingsstedet er placeret på underenheden. Ved aktivering af GABAA-receptoren udløses gating af Cl– ionkanalen, og cellen bliver hyperpolariseret. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at tage en dosis på 1 time eller to eller tre gange i løbet af en måned eller to. Den aktive metabolit, som via C-3-hydroksylering metaboliseres til den aktive metabolit. Antiepileptika udøver angstdæmpende, beroligende, hypnotiske, amnesiske, antikonvulsive og centralt producerede muskelafslappende egenskaber og nedsætter cerebral blodgennemstrømning, cerebral metabolisk hastighed, systolisk og diastolisk blodtryk, vaskulær resistens, tidevandsvolumen og respirationsfrekvens. Dosis er 1-2 mg med yderligere doser på 1 mg hver 2.minut. Den maksimale effekt opnås efter 3-4 min, og virkningsvarigheden er 15-80 min. Diasepam gives i en dosis på 5-10 mg, har en maksimal effekt 3-5 min og virkningsvarigheden 360 min. Doserne skal reduceres hos ældre, sygeligt overvægtige og cirrotiske patienter . dette er en af de mest almindelige årsager til, at en person har en invers agonistaktivitet. Det forårsager kvalme, opkastning, hovedpine og svimmelhed. For at vende bevidst sedation er den anbefalede intravenøse bolusdosis 0, 2 mg, gentaget op til 1 mg. Ved overdosering gives en bolus intravenøs dosis på 0,2 mg efterfulgt af 0,3 mg, derefter 0,5 mg, op til en total dosis på 3 mg. Den kontinuerlige infusionsdosis er 0,5-1,0 liter/kg/min .

Propofol

virkningen af propofol medieres via GABAA-receptorens larp1-underenhed. Ved at aktivere GABAA-receptoren øger den chloridkonduktansen og resulterer i hyperpolarisering af den postsynaptiske membran. Lægemidlet gennemgår hepatisk og ekstrahepatisk metabolisme. Det er 4-hydroksyleret til 2,6-diisopropyl-1,4-kinol, som udskilles som glucuronid og sulfatkonjugater. Propofols farmakokinetik er uafhængig af lever-eller nyrefunktion. Dens kontekstfølsomme halvtid er meget mindre afhængig af infusionens varighed sammenlignet med thiopental, mens midasolam ligger mellem de to andre lægemidler (fig. 1). EC50 af propofol for at forhindre bevægelse er 16 liter/ml og 1,2 liter/ml for fuld orientering efter genopretning.

Propofol nedsætter cerebral blodgennemstrømning, intrakranielt tryk og cerebral metabolisk hastighed. I beroligende doser øger det aktiviteten af beta-bølger i EEG. Propofol nedsætter myocardial kontraktilitet og systemisk vaskulær resistens og forårsager hypotension. Det forårsager bradykardi via et fald i calciumtilstrømningen og sympatisk tone. Under bevidst sedation produceret af propofol reduceres det hypoksiske åndedrætsdrev med 80%. Denne effekt aftager 30 minutter efter seponering af infusionen. Doser, der producerer dyb sedation, reducerer minutvolumen, øger CO2-slutningen, forårsager luftvejsobstruktion og slapper af luftvejens glatte muskel.

den anbefalede dosis til endoskopisk sedation er 10-40 mg efterfulgt af trinvise doser på 10-20 mg eller 25-75 liter/kg/min. Den maksimale effekt opnås på 1-2 min, og effektens varighed er 4-8 min.Fospropofol dinatrium er et vandopløseligt prodrug af propofol med en kinetisk profil berøvet de høje maksimale plasmakoncentrationer, der forekommer efter administration af propofol .

Ketamin

Ketamin fungerer som ikke-konkurrencedygtig antagonist af NMDA-receptorerne i centralnervesystemet, hvor det antagoniserer den stimulerende neurotransmitter glutamat. Det binder også til opioidreceptorer. Ketamin øger den sympatiske udstrømning, hvilket øger arterielt blodtryk, puls, lungearterietryk og hjerteudgang. Det undertrykker respiration, laryngeal og luftvejsreflekser i mindre grad end andre anæstetika, og det forårsager bronchodilatation, spyt og postoperativ kvalme og opkast. Auditive og visuelle hallucinationer under fremkomsten, rastløshed, desorientering og levende drømme er blevet rapporteret. Postoperativt bør patienter opbevares i et ret mørkt rum uden nogen stimulering. Til endoskopisk sedation er den indledende intravenøse dosis 0,5 mg / kg, efterfølgende titreret til den ønskede virkning. Effektens varighed er 10-15 min .

Droperidol

Droperidol producerer depression i centralnervesystemet, der er kendetegnet ved kataleptisk immobilitet og markant tilsyneladende ro. Det reducerer cerebral blodgennemstrømning med 40%. Det kan forårsage ekstrapyramidale virkninger, ængstelse, ophidselse, rastløshed og malignt neuroleptisk syndrom. Det har ringe effekt på åndedrætssystemet. Det forårsager vasodilatation, nedsætter det arterielle blodtryk, har ingen effekt på hjertets kontraktilitet og forlænger KTC-segmentet. Droperidol er kontraindiceret i hyperthyroidisme, fæokromocytom, Parkinsons sygdom og KTC forlængelse. Det anvendes som et antiemetikum i doser 0,625-1,25 mg. Til endoskopisk sedation er dosis 1,25-2,5 mg i.V. med en virknings begyndelse på 3-10 min og en virkningsvarighed på 3-6 timer .