forsøg undersøger værdien af Lymfeknudekirurgi i avanceret ovariecancer

27.marts 2019 af NCI-personale

Når kvinder har operation for avanceret ovariecancer, vil kirurger ofte fjerne alle lymfeknuder i området omkring tumoren—selvom de ser ud og føles normale—fordi lymfeknuderne kan have kræftceller, der har spredt sig fra den oprindelige tumor og kan være resistente over for efterfølgende kemoterapi. Men værdien af denne kirurgiske praksis, kendt som systematisk lymfadenektomi, er blevet debatteret i nogen tid.

nu viser resultaterne af et randomiseret klinisk forsøg, at systematisk lymfadenektomi ikke forbedrede overlevelsen hos kvinder med avanceret ovariecancer, der havde alle synlige tegn på kræften kirurgisk fjernet og normalt udseende lymfeknuder.

desuden fandt undersøgelsen, systematisk lymfadenektomi var forbundet med hyppigere alvorlige komplikationer og en højere dødelighed inden for 60 dage efter operationen.”denne veldesignede undersøgelse fremhæver, hvordan vi kan skade patienten ved at fjerne lymfeknuder, der ser ud til at være normale,” sagde Yovanni Casablanca, M. D. en gynækologisk onkolog og kirurg ved Reed National Military Medical Center, som ikke var involveret i undersøgelsen. “Som kirurg vil det ændre, hvordan jeg rådgiver nogle af mine patienter.”

resultaterne af forsøget blev offentliggjort 28. februar i Ny England Journal of Medicine.

en langvarig debat om lymfadenektomi

lymfeknuder kan være et fristed for tumorceller, der er brudt væk fra hovedtumoren. De er en del af lymfesystemet, som kan være en kanal for kræftceller til at sprede sig til andre dele af kroppen.

kirurgi efterfulgt af kemoterapi er standardbehandling for kvinder med avanceret ovariecancer. Kirurgen fjerner alt synligt tumorvæv i maven og bækkenet. Hvis en patient har lymfeknuder i området omkring kræft, der ser forstørret eller på anden måde unormal, kirurgen vil fjerne dem, også.

” man troede, at hvis kræften har spredt sig gennem maven, kan den også have spredt sig til alle lymfeknuder, ” forklarede Christina Annunciata, M. D., Ph. D., af kvinders maligniteter i NCI ‘ s Center for Cancer Research, som ikke var involveret i undersøgelsen. Det omfatter lymfeknuder omkring tumoren og i overlivet”, der ikke er synligt forstørret, men kan have mikroskopisk eller usynlig sygdom,” sagde hun.det, der har været uklart, er, om fjernelse af de normale lymfeknuder fører til bedre resultater for patienter, eller hvis kemoterapi efter operationen vil tage sig af enhver mikroskopisk sygdom, der lurer i disse lymfeknuder.

” værdien af denne lymfeknudeprocedure hos patienter med avanceret ovariecancer er blevet debatteret i flere årtier,” sagde hovedforfatter Philipp Harter, MD, Ph. D., fra Institut for gynækologi og gynækologisk onkologi ved Kliniken Essen-Mitte i Tyskland.

på mange hospitaler sagde Dr. Harter, at systematisk lymfadenektomi, der involverer fjernelse af omkring 60 til 100 lymfeknuder, har været en standardprocedure under operationen for disse patienter, på trods af manglen på strenge beviser, der understøtter dens anvendelse.

et omhyggeligt designet klinisk forsøg

til forsøget, kaldet LION, Dr. Harter og hans kolleger indskrev 650 kvinder, der nyligt blev diagnosticeret med avanceret epithelial ovariecancer (kræft, der har spredt sig ud over æggestokkene, æggelederne og livmoderen), der var blevet klassificeret som fase IIB gennem IV ovariecancer.

for at blive inkluderet i forsøget måtte kvinder have gennemgået en vellykket kirurgisk fjernelse af alle synlige tegn på kræft i maven og bughinden, det væv, der linjer mavevæggen og dækker de fleste organer i maven. Derudover kunne patienter ikke have unormale lymfeknuder i området omkring tumoren, og de måtte være i god fysisk tilstand, efter at tumorvævet var blevet fjernet.

Når det kirurgiske team havde bekræftet, at disse kriterier for inklusion var opfyldt, blev kvalificerede patienter derefter tilfældigt tildelt, mens de stadig var i operation for at gennemgå eller ikke gennemgå systematisk lymfadenektomi.

denne del af forsøgsdesignet var vigtig, fordi det i tidligere undersøgelser var svært at fortælle, om lymfadenektomi havde en uafhængig effekt på patientens overlevelse, eller om virkningerne af denne procedure på overlevelse afspejler, at det normalt blev gjort som en del af en mere omfattende operation for at fjerne alt synligt tumorvæv, skrev Eric Eisenhauer, MD, fra Massachusetts General Hospital, og Dennis Chi, MD, fra Memorial Sloan Kettering Cancer Center, i en ledsagende redaktionel.

et andet vigtigt aspekt af forsøgsdesignet, Dr. Sagde Harter, var, at hospitaler skulle gennemgå en kvalifikationsproces, der vurderede deres evner til at udføre komplet lymfadenektomi, før de fik lov til at deltage i retssagen. Alle 52 deltagende centre i retssagen var i Europa.

lymfadenektomi forbedrer ikke overlevelsen

“Vi viste, at patienter med succes kirurgisk behandlet i sådanne dedikerede Centre har en relativt gunstig prognose,” sagde Dr. Harter.

samlet overlevelse var ikke forskellig mellem de to grupper. Kvinder i gruppen uden lymfadenektomi levede i en median på 69.2 måneder efter tilfældig tildeling og dem i lymfadenektomigruppen levede i 65,5 måneder.

Median progressionsfri overlevelse, som var længden af tiden fra tilfældig tildeling, indtil sygdommen kom tilbage eller død, var 25,5 måneder i begge grupper.

da patologer undersøgte lymfeknuder fjernet fra kvinder i lymfadenektomigruppen, fandt de mikroskopisk metastatisk kræft hos næsten 56% af disse patienter.

den tilsvarende samlede overlevelse i de to grupper i dette forsøg antyder, at det er manglende evne til at kontrollere sygdomme i maven, der er den hyppigste årsag til ovariecancerrelateret sygdom og død, snarere end nogen resterende sygdom i lymfeknuderne, sagde Drs. Eisenhauer og Chi i redaktionen.

flere komplikationer

kvinder i lymfadenektomigruppen havde hyppigere komplikationer under og efter operationen end kvinder i gruppen uden lymfadenektomi. 3% af patienterne i lymfadenektomigruppen inden for 60 dage efter operationen sammenlignet med cirka 1% i gruppen uden lymfadenektomi.Dr. Casablanca bemærkede, at lymfadenektomi normalt tilføjer en anden time til den allerede lange (4-5 time) og komplekse kirurgi.

en vigtig konklusion fra undersøgelsen, sagde hun, er, at “flere skaderesultater ved at fjerne flere lymfeknuder og få operationen til at tage længere tid.”

” novel trial design løst kritikken af mange tidligere undersøgelser”, der forsøgte at vurdere værdien af systematisk lymfadenektomi hos kvinder med avanceret ovariecancer, der har haft alle synlige tegn på tumorvæv kirurgisk fjernet, skrev forfatterne af redaktionen.

ud over at forbedre resultaterne for disse patienter konkluderer de: “vi har måske også lært lidt om, hvor svært det kan være at overvinde vores antagelser uden et korrekt kontrolleret forsøgsdesign.”