Forstyrrelser i Patellofemoral ledd: Retinakulær smerte

Retinakulær smerte

patienter med patellofemoral fejljustering klager ofte over ubeskrivelig smerte eller smerter i det forreste knæ. Forbindelsen af denne smerte med blødgjort ledbrusk har historisk ført til antagelsen om, at denne smerte er forårsaget af blød brusk eller chondromalacia. Flere forfattere (6, 11 14) har dokumenteret den dårlige sammenhæng mellem morfologisk blødgjort ledbrusk og smerter i det forreste knæ. Stougard (15), Casscells (16) og Emery og Meachim (17) viste hyppigheden af blødgjort ledbrusk på obduktionstidspunktet. Pevsner et al (18) påpegede, at der er normal aldersrelateret degeneration af patellær brusk, hvilket yderligere underbygger, at intens forreste knæsmerter ikke rutinemæssigt kan forbindes med chondromalacia. Desuden er ledbrusk blottet for nervefibre. Fulkerson (1) har vist, at ømhed i lateral retinaculum og vastus lateralis indsættelse er almindelig hos patienter med patellofemoral smerte. Johnson (14) underbyggede senere disse fund. At erkende, at forkert justering ofte er forbundet med sådan smerte, er det tydeligt, at tilbagevendende strækning eller unormal retinakulær stress kan være forbundet med ubalance i patellofemoral artikulation (se Fig. 2.9). Tilsvarende kan medial retinaculum være gentagne gange strakt eller unormalt stresset hos patienter med patellar ubalance.

Vi viste i 1985, at nogle patienter med kronisk anterior knæsmerter forbundet med forkert justering viser tegn på lille nerveskade (2) i lateral retinaculum (Fig. 7.5). I 1991 bekræftede Mori et al (19) yderligere tilstedeværelsen af degenerative ændringer i retinakulære nerver hos patienter med patellofemoral dysfunktion. Dette er ikke rigtig overraskende, når man erkender, at en kronisk lateral hældning af patellaen i sidste ende vil føre til adaptiv forkortelse af lateral retinaculum. Ved bøjning af knæet vil et forkortet lateralt retinaculum imidlertid komme under overdreven stress, da patellaen trækkes i trochlea, og det iliotibiale bånd trækker bagud på det allerede forkortede laterale retinaculum.(20) bemærkede i 1992, at nogle patienter med forreste knæsmerter, men uden de sædvanlige træk ved refleks sympatisk dystrofi, vil reagere positivt på sympatisk blokade. Man skal derfor nøje overveje muligheden for, at lille nerveskade hos disse patienter potentielt kan forårsage samtidig sympatisk stimulering.

genkendelse af patomekanikken ved anterior knæsmerter vil hjælpe klinikeren med at identificere nøjagtigt en kilde til smerte hos de fleste patienter, og omhyggelig evaluering af patienten med patellar malalignment bør omfatte en grundig undersøgelse af det peripatellære bløde væv. Almindeligvis er smerter blevet bemærket i det inferomediale peripatellære område og i det superolaterale aspekt af patellaen, hvor det laterale retinaculum interdigiterer med vastus lateralis senen. Hvis en retinakulær smertekilde kan identificeres, kan injektion af det smertefulde retinakulære bånd bekræfte en diagnose og lejlighedsvis give varig lindring af smerte.

klinikeren skal være særlig opmærksom på resterende bånd af lateral retinaculum hos patienter med fortsat smerte efter frigivelse af retinakulær. Hvis der foretages en lateral retinakulær frigivelse, der transiterer hele det laterale retinaculum undtagen et specifikt smertefuldt bånd i det laterale retinaculum, kan smerter intensiveres, da spændinger overføres fra transekterede ikke-smertefulde dele af retinaculum til en resterende, smertefuld komponent i det laterale retinaculum. Anerkendelse af denne tilstand kan muliggøre en ret simpel løsning på vedvarende smerter efter lateral retinakulær frigivelse hos nogle patienter.