gasproducerende nyreinfektion, der præsenteres som Pneumaturia: en sagsrapport
abstrakt
Vi præsenterer et tilfælde af vedvarende pneumaturi af et års varighed hos en femoghalvtreds år gammel mand med en historie med rygmarvsskade. Evalueringen viste gas i hele opsamlingssystemet, der kan henføres til en urinvejsinfektion med en gasdannende organisme, Klebsiella pneumoniae.
1. Introduktion
Pneumaturia, defineret som passage af “gas” i urinen, er resultatet af gas i urinvejen og kan skyldes nylig instrumentering, fistler i blæren eller øvre urinvej fra tarmen eller vaginalkanalen (ofte forbundet med diverticulitis, malignitet eller traume), urinledning, nyretumorinfarkt eller som i dette tilfælde urinvejsinfektion med en gasdannende organisme. Evaluering af pneumaturi kan omfatte cystoskopi, koloskopi, CT i maven/bækkenet og barium eller hypak lavement. Heri, vi præsenterer et tilfælde af langvarig pneumaturi, hvor billeddannelse afslørede gas i opsamlingssystemet og efterfølgende evaluering viste, at en gasdannende organisme var det etiologiske middel. Behandlingen var ukompliceret.
2. Case præsentation
RM er en 55-årig, ikke-diabetisk mand med en historie med neurogen blære sekundær til rygmarvsskade (SCI). Han blev diagnosticeret med en 3 cm staghorn calculus cirka 18 måneder før præsentationen. Han gennemgik venstre ureteral stentplacering efterfulgt af chokbølge lithotripsy af en samfunds urolog. Han gik tabt for opfølgning og præsenterede for vores institution med tilbagevendende urinvejsinfektioner og en tilbageholdt ureteral stent. På tidspunktet for sit kontorbesøg rapporterede han intermitterende hæmaturi, lejlighedsvis, mild mavesmerter og vedvarende pneumaturi i det sidste år. Han nægtede feber eller fecaluria i løbet af det sidste år. Der var ingen historie med tarmsygdom eller bækkenbestråling. Et CT-urogram blev opnået (Figur 1, 2, 3 og 4), som viste gas i opsamlingssystemet og et kileformet segment med lav dæmpning i den nederste pol af den højre nyre, i overensstemmelse med pyelonefritis. Urinkultur opnået på kontoret voksede Klebsiella pneumoniae. Patienten blev startet i et 2-ugers forløb med Ciprofloksacin, og en perkutan nefroureteral stent blev anbragt i forventning om endelig stenhåndtering med perkutan nefrolithotomi. En urinkultur blev opnået fra nyrebækkenet på tidspunktet for placering af nefrostomirør. Urinkulturen i nyrebækkenet var negativ. På grund af en høj risiko for infektionsrelateret komplikation blev patienten imidlertid fortsat empirisk indtil operationstidspunktet. RM gennemgik højre perkutan nefrolithotomi uden komplikationer, skønt vanskelig fjernelse af stent på grund af indkapsling resulterede i forlængelse af sagen med yderligere 1,5 timer. Nyrestenfragmenter blev sendt til kultur og afslørede ingen vækst. Stensammensætningen var en blanding af calciumphosphat (75%) og calciumoksalatmonohydrat (15%). CT opnået på postoperativ dag en viste et resterende 9 mm fragment i den øvre pol og et 2 mm fragment i nyrebækkenet. Patienten gennemgik andet udseende nefroskopi tre dage efter den indledende operation for at hente de resterende fragmenter. Han udviklede feber til 38,6 liter C (101,5 liter F) på postoperativ dag Nummer et uden hypotension eller takykardi. Urin og blodkulturer opnået på det tidspunkt var negative. Patientens postoperative forløb var ellers begivenhedsløs, og han blev udskrevet den postoperative dag tre efter andet udseende nefroskopi med et nefrostomirør til tyngdekraftdræning. Nefrostomirøret blev holdt på plads i to uger, på hvilket tidspunkt et antegrad nefrostogram blev udført, og stenten blev internaliseret. Den indre ureterale stent blev fjernet en uge senere. Det bemærkes, at patienten rapporterede, at hans pneumaturi løst ca.en uge efter starten af antibiotika.
CT mave med kontrast demonstrerer højre nefrolithiasis, stranding af nyrebækkenet og gas i det rigtige opsamlingssystem.
3. Diskussion
Pneumaturi, et tegn på gas i urinvejen, kan skyldes en række årsager, såsom enterovesiske eller vesicovaginale fistler, iatrogene årsager, emfysematøs cystitis og mindre almindeligt emfysematøs pyelonefritis. Emfysematøs cystitis er en infektion i blærevæggen, mens emfysematøs pyelonephritis er en infektion i renal parenchyma. Håndtering af emfysematøs blærebetændelse inkluderer tidlig diagnose, administration af bredspektret antibiotika, streng diabetisk kontrol og urindræning . Forsinkelse i diagnosen kan bidrage til 20% dødelighed forbundet med denne tilstand . Emfysematøs pyelonefritis er en nekrotiserende infektion i renal parenchyma, hvor langt de fleste tilfælde forekommer hos patienter med dårligt kontrolleret diabetes mellitus .
i en retrospektiv gennemgang af 38 patienter, Van et al. belyst to typer emfysematøs pyelonefritis. Type I er kendetegnet ved parenkymal ødelæggelse med enten fravær af væskeopsamling eller tilstedeværelsen af stribet eller flettet gas; dette mønster viste sig at være forbundet med et mere fulminant klinisk forløb med en dødelighed på 69%. Type II kan forekomme med nyre-eller perirenal væskesamling eller gas i opsamlingssystemet og er forbundet med en signifikant nedsat dødelighedsrisiko sammenlignet med Type i . Alle patienter i denne undersøgelse, hvor der var samtidige sten (27%), havde type II emfysematøs pyelonefritis . Det radiografiske fund af tilstedeværelsen af væske kan repræsentere tilstrækkelig inflammatorisk respons og vaskulær forsyning . Dette koncept blev først bemærket under leverafbildning, hvor et alveolært gasmønster uden væskeindhold viste sig at være et dårligt prognostisk tegn for patienter med gasholdige leverabcesser .
de mest almindelige fund forbundet med emfysematøs pyelonephritis inkluderer feber, flankesmerter og pyuria . Lactat-fermenterende organismer, der er i stand til at producere gas, inkluderer E. coli, Klebsiella lungebetændelse, Proteus, Candida og Clostridium . Emfysematøs cystitis eller emfysematøs pyelonephritis bør mistænkes hos patienter med pneumaturi, især hvis diabetiker. Pneumaturia i indstillingen af emfysematøs pyelonefritis opstår, hvis gas strækker sig ind i opsamlingssystemet. Grundpillen i behandlingen begynder med hurtig genkendelse efterfulgt af administration af bredspektret antibiotika og urinafløb med et Foley-kateter og perkutan nefrostomirør(er), hvis gas er begrænset til opsamlingssystemet, eller patienten har et passende svar på antibiotikabehandling . Hvis patienten ikke reagerer på konservativ behandling eller er klinisk forværret, kan der kræves akut nefrektomi .
historisk set var akut nefrektomi den valgte behandling for emfysematøs pyelonephritis. Nylige beviser tyder imidlertid på, at perkutan nefrostomidræning kan være nyttig til behandling af denne tilstand hos patienter, der er for syge til at gennemgå kirurgisk indgreb og som et supplement, hvis endelig nefrektomi er påkrævet . I tilfældet heri præsenterede patienten en kronisk urinvejsinfektion, pneumaturi og type II emfysematøs pyelonephritis. Denne patients symptomer på pneumaturi repræsenterede sandsynligvis en forbedret prognose, der var i overensstemmelse med gas i opsamlingssystemet, som det ses i nogle tilfælde af type II emfysematøs pyelonephritis. I betragtning af den forbedrede prognose for type II emfysematøs pyelonephritis sammenlignet med type i emfysematøs pyelonephritis er det ikke overraskende at observere, at denne patient blev administreret med bredspektret antibiotika, dekompression af de inficerede foci med en nefroureteral stent og endelig stenhåndtering . Denne sag illustrerer, at type II emfysematøs pyelonephritis undertiden kan styres uden behov for akut nefrektomi.
afslutningsvis kan pneumaturi skyldes flere etiologier, herunder enterovesiske eller vesicovaginale fistler, iatrogen årsager, emfysematøs cystitis eller emfysematøs pyelonefritis. Vi præsenterer et sjældent tilfælde af pneumaturia sekundært til gasdannende Klebsiella pneumoniae forbundet med en staghorn-beregning. Historisk blev emfysematøs pyelonefritis behandlet med akut nefrektomi. Nylige publikationer antyder, at emfysematøs pyelonephritis kan styres med perkutan dræning og antibiotikadækning i udvalgte tilfælde. Patienten blev med succes administreret med perkutan nefroureteral stentplacering efterfulgt af efterfølgende endelig stenhåndtering.
interessekonflikt
alle forfattere har ingen konkurrerende økonomiske interesser.