Genopliv ikke (DNAR) ordrer

bemærk: din afdeling. af bioetik & humaniora er i færd med at opdatere al etik i medicinartikler for opmærksomhed på spørgsmålene om egenkapital, mangfoldighed og inklusion. Kom snart tilbage for opdateringer!

forfattere:

Clarence H. Braddock III, MD, MPH (1998)
Jonna Clark, MD, MA

relaterede emner: Genopliv ikke under anæstesi og presserende procedurer, Nytteløshed, planlægning af Forhåndspleje og forhåndsdirektiver

Core Clerkships: familiemedicin i intern medicin i anæstesiologi i kirurgi

emner adresseret:

• hvad er en forsøg ikke genoplivning (DNAR) ordre?
• hvad er historien om kardiopulmonal genoplivning og forsøg ikke Genoplivningsordrer?
• hvad er patientens autonomi?
• hvad hvis patienter ikke er i stand til at udtrykke, hvad deres ønsker er?
• Hvornår skal HLR administreres?
• er HLR altid gavnligt?
• Hvordan definerer vi direkte medicinsk fordel?
• hvordan skal patientens livskvalitet overvejes?
• Hvornår kan HLR tilbageholdes?
• hvordan skrives DNAR-ordrer?
• hvis CPR anses for “forgæves”, skal en DNAR-ordre skrives?
• hvad hvis HLR ikke er forgæves, men patienten ønsker en DNAR-ordre?
• hvad hvis familien er uenig med DNAR-ordren?
• hvad med “langsomme koder”eller” vis koder”?
• hvad er en forsøg ikke genoplivning (DNAR) ordre?
• er der særlige omstændigheder?

a forsøg ikke genoplivning (DNAR) ordre, også kendt som en ikke genoplive (DNR) ordre, er skrevet af en autoriseret læge i samråd med en patient eller surrogat beslutningstager, der angiver, om patienten vil modtage kardiopulmonal genoplivning (HLR) i indstillingen af hjerte-og / eller åndedrætsstop. HLR er en række specifikke medicinske procedurer, der forsøger at opretholde perfusion til vitale organer, mens der gøres en indsats for at vende den underliggende årsag til den kardiopulmonale anholdelse. Selvom en DNAR-ordre kan være en del af et forskudsdirektiv eller angives gennem planlægning af forskudspleje, er den gyldig uden et forskudsdirektiv. (Se Advance Care Planning og Advance Directives)

Hvad er historien om hjerte-lungeredning og forsøg ikke Genoplivningsordrer?

historien om HLR og DNAR-ordrer gennemgås grundigt i litteraturen (Bishop et al., 2010; Burns et al., 2003). I 1960 ‘ erne blev HLR oprindeligt udført af anæstesiologer på voksne og børn, der led af vidne til hjertestop efter reversible sygdomme og skader. Baseret på succesen med denne intervention blev HLR standarden for pleje for alle etiologier af kardiopulmonal anholdelse og det universelle formodede samtykke til genoplivning udviklet (Burns et al., 2003). I 1974 anerkendte American Heart Association (Aha) imidlertid, at mange patienter, der modtog HLR, overlevede med betydelige sygdomme og anbefalede, at læger dokumenterer i diagrammet, når HLR ikke er angivet efter opnåelse af patient-eller surrogatsamtykke (ibid). Denne dokumentation blev formelt kendt som DNR-ordren. Nylig medicinsk litteratur tilskynder til henvisning til denne dokumentation som ikke-forsøg-genoplivning (DNAR) og tillade en naturlig død (og) baseret på den praktiske virkelighed, at udførelse af HLR er et forsøg på at redde liv snarere end en garanti (Venneman et al., 2008).

Hvad er patientens autonomi?

siden den oprindelige start af DNAR-ordrer, der respekterer voksne patienters og deres surrogaters rettigheder til at træffe medicinske beslutninger, ellers kendt som respekt for autonomi eller respekt for personer, er blevet understreget. Dette koncept styrkes lovligt i Patient Self Determination Act of 1991, som kræver, at hospitaler respekterer den voksne patients ret til at udarbejde et avanceret plejedirektiv og afklare ønsker om udrangeret pleje. Generelt foretrækkes en vægt på at forbedre kommunikationen med patienter og familier frem for læger, der træffer ensidige beslutninger baseret på appeller til medicinsk nytteløshed med hensyn til deres patients genoplivningsstatus. Se nedenfor.

Hvad hvis patienter ikke er i stand til at udtrykke, hvad deres ønsker er?

i nogle tilfælde er patienter ikke i stand til at deltage i beslutningsprocessen og kan derfor ikke give udtryk for deres præferencer med hensyn til hjerte-lungeredning. Under disse omstændigheder bruges to tilgange til at sikre, at det bedste forsøg gøres for at give patienten den medicinske behandling, de ønsker, hvis de var i stand til at udtrykke deres stemme. Disse tilgange inkluderer planlægning af Forhåndspleje og brugen af surrogat beslutningstagere. (Se Forhåndsplejeplanlægning og forhåndsdirektiver og surrogat beslutningstagere)

ikke alle patienter har Forhåndsplejeplaner. Under disse omstændigheder kan en surrogat beslutningstager, der er tæt på patienten og bekendt med patientens ønsker, identificeres. Staten anerkender et juridisk hierarki af surrogat beslutningstagere, selvom generelt nære familiemedlemmer og betydningsfulde andre bør være involveret i diskussionen og ideelt nå til enighed. Ikke alle stater angiver et hierarki, så tjek din statslov. Hierarkiet i Danmark er som følger:

1. juridisk værge med beslutningsmyndighed for sundhedspleje
2. individuel givet varig fuldmagt til beslutninger om sundhedspleje
3. ægtefælle
4. voksne børn af patienten (alt efter aftale)
5. forældre til patienten
6. voksne søskende til patienten (alt efter aftale)

surrogatbeslutningsmanden forventes at træffe beslutninger ved hjælp af en substitueret domsstandard, der er baseret på, hvad patienten ønsker, hvis hun kunne udtrykke sin hendes ønsker. Under visse omstændigheder, såsom hos børn, der endnu ikke har udviklet beslutningskapacitet, forventes forældre at træffe beslutninger baseret på patientens bedste, kaldet en standard for bedste interesse.

Hvornår skal HLR administreres?

i mangel af en gyldig læges ordre om at give afkald på HLR, hvis en patient oplever hjerte-eller åndedrætsstop, er plejestandarden at forsøge HLR. Paramedikere, der reagerer på en anholdelse, er forpligtet til at administrere HLR. Siden 1994 kan patienter bære et armbånd eller bære papirarbejde, der gør det muligt for en responderende paramediciner at ære en læges ordre om at afstå fra HLR. POLST-formularen er et bærbart lægeordreark, der gør det muligt for enhver person med en avanceret livsbegrænsende sygdom effektivt at kommunikere hans eller hendes ønsker om at begrænse livsbevarende medicinsk behandling i en række sundhedsvæsenindstillinger, herunder ambulant indstilling (United States Medical Association ).

er HLR altid gavnligt?

den generelle regel for forsøg på universel HLR skal nøje overvejes (Blinderman et al., 2012). Selvom inkludering af patienter og familier i beslutninger vedrørende genoplivning respekterer patientens autonomi, er det også kritisk at give patienter og familier nøjagtige oplysninger om risici og potentielle medicinske fordele ved hjerte-lungeredning. Under visse omstændigheder kan HLR muligvis ikke tilbyde patienten direkte klinisk fordel, enten fordi genoplivningen ikke vil lykkes, eller fordi overlevelse af genoplivningen vil føre til komorbiditeter, der blot vil forlænge lidelsen uden at vende den underliggende sygdom. Nogle læger og etikere definerer HLR under disse omstændigheder som medicinsk upassende eller “forgæves” (Burns & Truog, 2007). Derfor er det vigtigt at evaluere både de proksimale og distale årsager til hjertestop, når man bestemmer sandsynligheden for vellykket genoplivning (Bishop et al., 2010; Blinderman et al. 2012). Når HLR ikke har potentialet til at give direkte medicinsk fordel, læger kan være etisk berettiget ved at skrive en DNAR-ordre og give afkald på genoplivning.

hvordan definerer vi direkte medicinsk fordel?

det kan være udfordrende at bestemme potentialet for direkte medicinsk fordel, især når der er stor usikkerhed i resultatet. En tilgang til definition af fordel undersøger sandsynligheden for, at en intervention fører til et ønskeligt resultat. Resultater efter HLR er blevet evalueret i en lang række kliniske situationer. Generelt varierer overlevelsesraten hos voksne efter hjertestop på hospitalet fra 8-39% med gunstige neurologiske resultater hos 7-14% af de overlevende (Meaney et al., 2010). Hos børn er overlevelsesraten efter hjertestop på hospitalet tættere på 27% med et gunstigt neurologisk resultat hos op til en tredjedel af de overlevende (AHA, 2010). Ud af hospitalsarrest er mindre vellykket, med overlevelsesrater hos voksne fra 7-14% og hos spædbørn og børn ca.3-9% (Meaney et al., 2010; Garcia et al., 2009). Generelt repræsenterer disse statistikker befolkningen som helhed og afspejler ikke nødvendigvis chancen for overlevelse for en individuel patient. Derfor skal flere faktorer, herunder både de distale og proksimale årsager til kardiopulmonal anholdelse, overvejes for at afgøre, om HLR har potentialet til at fremme overlevelse (Bishop et al., 2010).

hvordan skal patientens livskvalitet overvejes?

HLR kan synes at mangle potentiel fordel, når patientens livskvalitet er så dårlig, at der ikke forventes nogen meningsfuld overlevelse, selvom HLR lykkedes at genoprette kredsløbsstabiliteten. Imidlertid, livskvalitet bør bruges med forsigtighed til at bestemme, om HLR er indiceret eller har potentiale til at give medicinsk fordel, for der er væsentlig dokumentation for, at patienter med kroniske tilstande ofte vurderer deres livskvalitet meget højere end raske mennesker. Livskvalitet vurderinger har mest troværdighed, når patientens værdier, præferencer og udsagn informere sådanne vurderinger.

Hvornår kan HLR tilbageholdes?
mange hospitaler har politikker, der beskriver omstændigheder, hvorunder HLR kan tilbageholdes baseret på den praktiske virkelighed, at HLR ikke altid giver direkte medicinsk fordel. To generelle situationer berettiger tilbageholdelse af HLR:

1. når HLR sandsynligvis vil være ineffektiv og har minimalt potentiale til at give patienten direkte medicinsk fordel.
2. når patienten med intakt beslutningskapacitet eller en surrogat beslutningstager udtrykkeligt anmoder om at give afkald på HLR.

hvordan skrives DNAR-ordrer?

før du skriver en DNAR-ordre, skal læger diskutere genoplivningspræferencer med patienten eller hans/hendes surrogat beslutningstager (Blinderman et al., 2012; et al., 2009). Denne samtale skal dokumenteres i journalen, der angiver, hvem der var til stede for samtalen, hvem der var involveret i beslutningsprocessen, indholdet af samtalen og detaljerne i enhver uenighed.

disse samtaler er vanskelige og involverer en omhyggelig overvejelse af den potentielle sandsynlighed for klinisk fordel inden for rammerne af patientens præferencer. Læger kan mest effektivt lede samtalen ved at adressere sandsynligheden for direkte fordel ved hjerte-lungeredning inden for rammerne af de overordnede håb og mål for patienten. De kan derefter samarbejde med patienten og hans eller hendes familie for at bestemme de kliniske indgreb, der mest effektivt opnår disse mål (Blinderman et al., 2012). Denne tilgang beskrives af den palliative plejelitteratur som en målrettet tilgang til at yde pleje til slutningen af livet.

hvis CPR anses for “forgæves”, skal en DNAR-ordre skrives?

hvis sundhedsudbydere enstemmigt er enige om, at HLR ville være medicinsk nytteløst, er klinikere ikke forpligtet til at udføre det. Ikke desto mindre har patienten og/eller deres familie stadig en rolle i beslutningen om en forsøg ikke genoplivning (DNAR) ordre. Som beskrevet tidligere, at involvere patienten eller surrogat beslutningstager er afgørende for at demonstrere respekt for alle mennesker til at deltage i vigtige livsbeslutninger.

i mange tilfælde vil patienter eller surrogat beslutningstagere acceptere at afstå fra at forsøge HLR efter en gennemsigtig og ærlig diskussion om den kliniske situation og begrænsningerne af medicin. Under disse omstændigheder kan DNAR-ordrer skrives. Hvert hospital har specifikke procedurer for at skrive en gyldig DNAR-ordre.

Hvad hvis HLR ikke er forgæves, men patienten ønsker en DNAR-ordre?

i nogle tilfælde kan patienter anmode om deres ønske om at give afkald på forsøg på HLR på optagelsestidspunktet. Nogle af disse patienter kan have et avanceret plejedirektiv, der angiver deres præferencer for at afstå fra at forsøge HLR. I andre tilfælde kan en patient udtrykkeligt anmode om, at HLR ikke udføres. Hvis patienten forstår hendes tilstand og besidder intakt beslutningskapacitet, skal hendes anmodning overholdes. Denne holdning stammer fra respekt for autonomi og understøttes af loven i mange stater, der anerkender en kompetent patients ret til at nægte behandling.

Hvad hvis familien er uenig med DNAR-ordren?etikister og læger er uenige om, hvordan man går videre, hvis familien er uenig i anbefalingen om at give afkald på forsøg på HLR.

hvis der er uenighed, skal der gøres enhver rimelig indsats for at afklare spørgsmål og kommunikere risici og potentielle fordele ved HLR med patienten eller familien. I mange tilfælde vil denne samtale føre til løsning af konflikten. I vanskelige tilfælde kan en etisk konsultation imidlertid vise sig nyttig.

hvad med “langsomme koder”eller” vis koder”?

langsomme koder og vis koder er former for “symbolsk genoplivning.”En” langsom kode “er en handling udført af sundhedsudbydere, der ligner HLR, men alligevel ikke er den fulde indsats for genoplivning, mens en” vis kode ” er en kort og kraftig genoplivning, der udføres til gavn for familien, samtidig med at patientens skade minimeres (Frader et al., 2010). Langsom og vis koder er etisk problematisk. Generelt, at udføre langsomt og vise koder underminerer patienternes rettigheder til at blive involveret i kliniske beslutninger, er vildledende, og krænker den tillid, som patienter har til sundhedsudbydere.

er der særlige omstændigheder?

der er særlige omstændigheder, der bør overvejes og behandles hos patienter med Forsøg ikke Genoplivningsordrer. Disse omstændigheder opstår primært, når en patient gennemgår anæstesi til kirurgiske indgreb eller kræver hasteprocedurer. (Se Genopliv ikke ordrer under anæstesi og hasteprocedurer)