Håndtering af aggressiv metastatisk papillær skjoldbruskkirtelkræft involverer flere behandlingsmetoder
analyse og kommentar • • • • • •
denne unge mand præsenterede oprindeligt med biologisk aggressiv, men histologisk differentieret skjoldbruskkirtelkræft metastatisk til det centrale rum og laterale nakke lymfeknuder, cervikal blødt væv og lunger. Han havde vedvarende sygdom i nakken på trods af omfattende resektion af lymfeknudemetastaser og en behandling med RAI. Selvom Tg-niveauet faldt med postoperativ undertrykkelse af skjoldbruskkirtelhormon, var dets forhøjede niveau i overensstemmelse med fjern metastatisk sygdom. De primære mål for løbende behandling var at mindske sygeligheden fra potentiel invasiv metastatisk sygdom til de største kar i nakken og luftrøret og forbedre den samlede overlevelse på trods af pulmonal metastatisk sygdom.
de fleste patienter under 45 år, der har differentieret skjoldbruskkirtelkræft begrænset til skjoldbruskkirtlen med lymfeknudeinddragelse, har en fremragende prognose. Tilstedeværelsen af fjerne metastaser til lungerne på tidspunktet for den første diagnose er ikke almindelig og rapporteres at være mellem 3% og 15%. Mens der er mange forskellige iscenesættelsessystemer, anbefaler American Thyroid Association retningslinjer brug af UICC/AJCC TNM iscenesættelsessystem til differentieret skjoldbruskkirtelkarcinom (1,2). Patienter under 45 år, der har fjernmetastase, klassificeres som Fase II med en 100% 5-årig sygdomsspecifik overlevelse (DSS), mens de patienter over 45 år med fjerne metastaser er fase IV, hvilket giver en 51% 5-årig DSS. Gode prognostiske faktorer hos patienter med lungemetastaser inkluderer ung alder (<45 år), mikronodulære lungemetastaser, fuldstændig lokal kontrol og RAI-følsom sygdom. Klinikopatologiske træk, der giver en dårlig prognose, inkluderer alder over 70 år, fjerne metastaser, der ikke er begrænset til lungerne, makronodulære lungemetastaser (>2 cm), lymfeknudemetastaser >3 cm, follikulær histologi og en dårligt differentieret komponent i den primære skjoldbruskkirtel-neoplasma. Flere institutionelle anmeldelser rapporterer, at den 10-årige DSS er signifikant bedre for yngre patienter med lungemetastaser versus ældre patienter, der spænder fra henholdsvis 94% til 100% og 36% Til 46% (3-8).
en nylig retrospektiv gennemgang fra Memorial Sloan-Kettering Cancer Center identificerede 52 patienter på 1810 (2,9%) behandlet fra 1985 til 2006 med fjerne metastaser på tidspunktet for den første diagnose med en mandlig:kvindelig overvægt på 3:2. I lighed med vores patient havde størstedelen af deres forsøgspersoner med lungemetastaser pT3 eller højere sygdom (77%) og lymfeknudeinddragelse, primært i det laterale rum (75%). Behandling omfattede total thyroidektomi med lymfeknude resektion efterfulgt af RAI. Den 5-årige samlede og sygdomsspecifikke overlevelse af hele kohorten (inklusive lunge-og ekstrapulmonale metastaser) var henholdsvis 65% og 62%.
af patienterne under 45 år med lungemetastaser døde ingen af kræft i skjoldbruskkirtlen efter en median opfølgning på 80 måneder (interval 18 til 188) for en 100% 5-årig DSS, mens patienter over 45 år havde en 56% 5-årig DSS. Som forventet havde patienter med jod-avid lungemetastaser en bedre 5-årig DSS sammenlignet med dem med ikke–jod-avid-metastaser (henholdsvis 85% og 62%). Højere antal patienter under 45 år havde iod-avid lungemetastaser sammenlignet med dem over 45 år (P = 0, 049) (9).EBRT bruges til at forbedre lokal kontrol og forhindre tilbagefald, især hos patienter med grov ekstratyroidforlængelse eller lokal svigt på trods af tilstrækkelig operation og passende RAI. Det overvejes også hos patienter med dårligt differentieret eller isoleret skjoldbruskkirtelkarcinom med minimal ekstratyroidforlængelse eller endda hos dem uden ekstratyroidforlængelse og tætte marginer, hvor ingen yderligere operation er mulig. EBRT har signifikant sygelighed og er normalt forbeholdt patienter med høj risiko for tumorgenfald og dem med grov restsygdom. Akutte (0 til 6 måneder) EBRT-bivirkninger inkluderer esophagitis, dysfagi, erytem og et behov for trakeostomi, mens sene komplikationer (6 måneder til 2 år) inkluderer kserostomi, esophageal stenose, trakeal indsnævring, carotisstenose og brachialpleksopati. IMRT tilbyder dosisintensivering, samtidig med at bivirkninger af behandlingen reduceres ved at undgå eller reducere eksponering for normalt væv og kritiske strukturer såsom spiserøret (10,11). På grund af mangel på prospektive, randomiserede kliniske forsøg er fordelen ved EBRT, især hos patienter under 45 år, usikker. Ikke desto mindre, som det blev gjort hos vores patient, bør EBRT overvejes hos dem med signifikant lokal progression efter RAI-behandling.
vores patient nærmer sig den maksimale dosis RAI, ud over hvilken risikoen for leukæmi og andre sekundære maligniteter øges, således at risikoen kan opveje fordelene. Andre muligheder, såsom målrettet terapi ved hjælp af tyrosinkinasehæmmere (TKI ‘ er), skal overvejes. Kliniske forsøg med TKI ‘ er til skjoldbruskkirtelkarcinom har vist stabilisering af sygdommen hos 50% til 70% af patienterne, men responsen har tendens til at være begrænset til 2 til 3 år, hvorefter sygdommen skrider frem (12-14). På grund af dette kortvarige respons er det ofte vanskeligt at beslutte, hvornår man skal starte TKI-terapi. Vi ville overveje en TKI hos vores patient, når fordoblingstiden for lungeknudlerne er mindre end 1 år.
konklusioner
mens størstedelen af patienter med differentieret kræft i skjoldbruskkirtlen kan helbredes, varierer Kræftens biologiske opførsel betydeligt. Vi præsenterer et usædvanligt tilfælde af en ung mand med aggressiv PTC med omfattende lymfeknudeinddragelse og lungemetastaser. På trods af avanceret sygdom har han en ret god prognose, da han er ung, og tumoren er jod-ivrig.