Hospitalserhvervet lungebetændelse: dækning og behandlingstilstrækkelighed af nuværende retningslinjer

Diskussion

denne undersøgelse viste, at den nuværende ATS-retningslinje til styring af HAP har en høj nøjagtighed til at forudsige den forårsagende mikroorganisme (91%). I denne indstilling og under hensyntagen til patogenens in vitro-modtagelighed var tilstrækkeligheden af ATS-behandlingen ret lavere (79%). Theats retningslinje primært undladt at dække meget resistente organismer såsom P. aeruginosa, S. maltophilia og MRSA. Trouillet-klassificeringen viser en 83% nøjagtighed tilforudsige årsagspatogenet. Igen, når man overvejer bakterieresistensprofilen, resulterede behandlingsanbefalinger i en 80% tilstrækkelighed. Trouillet-klassificeringen dækkede kun en resistent stamme af P. aeruginosa. Der blev ikke fundet forskelle i dødelighed mellem patienter, der blev behandlet eller ej i henhold til begge anbefalinger.

sammenhængen mellem dødelighed af HAP og uhensigtsmæssig antibiotikabehandling er blevet intensivt undersøgt i de sidste år. Selvom nogle undersøgelser 3, 12 ikke fandt nogen signifikante forskelle, viste andre en signifikant højere dødelighed blandt de patienter, der fik utilstrækkelig indledende behandling 6, 13, eller når der var en forsinkelse i indledningen af behandling 14. Desuden er der en generel enighed om, at utilstrækkelig behandling er relateret til fremkomsten af resistente patogener 15, 16 og til et langvarigt ICU-ophold 17. Utilstrækkelighed af den empiriske behandling kan forekomme som et resultat af tilstedeværelsen af en uventet mikroorganisme eller isoleringen af en resistent stamme af et forventet patogen. Retningslinjerne er udviklet til at forudsige mikrobiel ætiologi og til at hjælpe klinikere med at ordinere indledende empirisk tilstrækkelig terapi. Derfor er den kliniske validering af retningslinjer i prospektive undersøgelser meget vigtig.

to undersøgelser havde tidligere evalueret tilstrækkeligheden af ATS-og Trouillet-klassifikationerne med hensyn til forudsigelse af patogener med kontroversielle resultater. Rello et al. 18 fandt en signifikant variation i ætiologien af mikroorganismer isoleret på tværs af tre forskellige ICU ‘ er (Sevilla og Tarragona, Spanien; Montevideo, Uruguay). De fandt ud af, at både ATS-retningslinjen og Trouillet-klassificeringen ikke kunne forudsige tilstedeværelsen af stærkt resistente patogener (Pseudomonas) hos nogle patienter, der tilhører lavrisikogrupper. Modsat, Leroy et al. 8 fandt en 100% nøjagtighed af Forudsigelse ved brug af ATS-retningslinjen for at udelukke tilstedeværelsen af resistente patogener hos lavrisikopatienter. I denne undersøgelse blev der fundet stærkt resistente patogener hos lavrisikopatienter fra ATS-gruppe 2 og Trouillet-gruppe 1 og 2. Den samlede forudsigelsesrate var meget god for begge klassifikationer. Yderligere undersøgelser bør adressere de specifikke risikofaktorer relateret til tilstedeværelsen af uventede patogener i lavrisikoklasser i ATS-retningslinjerne og Trouillet-klassificeringen. I denne undersøgelse blev de fleste af de uventede patogener isoleret hos patienter, der havde lungekirurgi.

et af problemerne med retningslinjerne, når man forudsiger passende indledende antibiotiske regimer, er den potentielle tilstedeværelse af resistens af mikroorganismer over for antibiotika. Dette spørgsmål er for eksempel blevet dækket i de sidste ATS-retningslinjer for samfundserhvervet lungebetændelse med hensyn til Streptococcus pneumoniae resistent over for antibiotika 19. Imidlertid er spørgsmålet om modstand i HAP meget mere komplekst på grund af den enorme variation i modstandsmønstrene på tværs af enheder og lande. Kendskabet til risikofaktorerne for specifikke modstande er afgørende for administrationen af passende empiriske antibiotiske regimer i HAP og VAP.

i løbet af det sidste årti har bakterieresistens i ICU ‘ ER været en konstant udfordring for klinikerne. Siden 1995, da ATS-erklæringen til håndtering af HAP først blev frigivet 1, havde bakterieresistens en betydelig spredning 4, 20 og flere undersøgelser fokuserede på risici og konsekvenser af infektion med resistente stammer 21, 22. I denne undersøgelse var 38% af de isolerede stammer resistente, og dette var den største årsag til svigt i begge behandlingsstrategier. Grundlæggende var tre patogener involveret: P. aeruginosa, MRSA og S. maltophilia. Vedrørende P. aeruginosa, tre af de ni isolerede stammer viste resistens over for begge antibiotika anvendt til behandling, hvilket resulterede i utilstrækkelig behandling. Som rapporteret i flere undersøgelser ser den førende ætiologiske organisme i HAP ud til at være P. aeruginosa, isoleret i 24% af tilfældene 23, hvilket også er forbundet med en højere dødelighed sammenlignet med andre patogener 5. Lokale og periodiske overvågningsundersøgelser anbefales kraftigt for at bestemme antibiotikamønstrene for følsomhed for denne vanskelige at behandle mikroorganisme.

et overraskende fund i denne undersøgelse var, at de traditionelle risikofaktorer relateret til stærkt resistente organismer, især tidligere brug af antibiotika og langvarig ICU-ophold 2, ikke altid var til stede. For eksempel var to af otte patienter med en tidlig lungebetændelse og MRSA ikke i fare for dette specifikke patogen. Under disse omstændigheder skal sandsynligheden for spredning af resistente stammer i Fællesskabet tages i betragtning. En nylig undersøgelse 24 fandt en række samfundsinfektioner af MRSA, der henledte opmærksomheden på formidlingen af dette patogen uden for hospitalsområdet. Anvendelsen af vancomycin i den empiriske behandling af VAP er blevet anbefalet i en meget nylig undersøgelse fra Ibrahim et al. 25. Ved hjælp af denne tilgang opnåede forfatterne en 90% tilstrækkelighed i den empiriske behandling. De-eskaleringsterapi blev anvendt efterfølgende. Interessant nok blev antibiotika stoppet efter 7 dages behandling. Med denne strategi reducerede de antibiotikaresistens sammenlignet med en kontrolpopulation. Et mere afbalanceret syn på problemet med MRSA, i stedet for at give vancomycin uden forskel til alle patienter med mistanke om VAP, bør omfatte forholdsregler for udviklingen af Enterococcus faecium resistent over for vancomycin. I denne opfattelse er forfatterens anbefaling igen at udvikle bedre modeller for forudsigelse for tilstedeværelsen af MRSA-infektion og at inkludere disse modeller i lokale retningslinjer.

infektion med S. maltophilia havde en lidt højere incidens iDette studie sammenlignet med andre rapporter (4,1% sammenlignet med 1,7% i den samlede incidens beregnet af Chastre og Fagon 23). I øjeblikket er det valgte antibiotikum til behandling af S. maltophilia-infektioner med > 90% in vitro-modtagelighed efterfulgt af ticarcillin clavulanat eller ceftasidim med 50% modtagelighed 26. I betragtning af den relative mangel på midler, der har betydelig aktivitet mod S. maltophilia, er det ikke overraskende, at dette patogen næsten aldrig er dækket af Trouillet-eller ATS-behandlingerne. Faktisk er denne mikroorganisme og andre ikke-fermenterende Gram-negative baciller ikke nævnt i listerne over ATS-retningslinjen og Trouillet-klassificeringen. En nylig undersøgelse 27 rapporterer en række risikofaktorer for nosokomial lungebetændelse af S. maltophilia hos traumepatienter (Cefepime‐eksponering, trakeostomi, lungekontusion og øget sygelighed) og antyder associering af et middel med aktivitet mod denne mikroorganisme (fortrinsvis tmp-sms), når disse tilstande er til stede. Nye retningslinjer bør også dække dette problem.

selvom A. fumigatus blev isoleret hos fem patienter, kun et tilfælde blev inkluderet i analysen, hvor det bestemt blev betragtet som det forårsagende patogen. Udelukkelse af de andre tilfælde er berettiget af følgende grunde: 1) svampen var i de fleste tilfælde forbundet med en anden organisme (E. coli og S. maltophilia), som blev taget i betragtning ved evalueringen af behandlingen; 2) intet specifikt serumantigen af A. fumigatus blev påvist; og 3) Disse patienter var immunkompetente og havde ikke tidligere brug af kortikoider, en traditionel risikofaktor forbundet med svampeinfektion. ATS-retningslinjerne og Trouillet-klassificeringen beskæftiger sig imidlertid ikke med problemet med Aspergillus, og igen bør dette spørgsmål dækkes i fremtidige retningslinjer.

der blev ikke fundet nogen forskelle i dødelighed eller sygelighed ved sammenligning af patienter behandlet eller ej i henhold til retningslinjerne, og dette skyldes sandsynligvis en relativt lille prøvestørrelse. Det er også vigtigt at bemærke, at der ikke var patienter fra ATS-gruppe 1, og disse konklusioner bør ikke udvides til denne gruppe. Andre undersøgelser af samfundserhvervet lungebetændelse 28 har vist, at anvendelsen af retningslinjer (i dette tilfælde fra ATS, 1993) resulterede i en lavere dødelighed. I en nylig undersøgelse resulterede anvendelse af en specifik behandlingsprotokol for VAP i en lavere sygelighed 25. Selvom ATS-retningslinjen og Trouillet-klassificeringen tilstrækkeligt forudsiger de etiologiske mikroorganismer af lungebetændelse i en høj procentdel af tilfælde, en potentiel begrænsning for at generalisere disse resultater er variabiliteten af de lokale antimikrobielle resistensprofiler blandt forskellige ICU ‘ er, der kan nedsætte den kliniske effekt af disse anbefalinger.

for at konkludere viste de nuværende klassifikationer for empirisk antibiotikabehandling af hospitalserhvervet lungebetændelse (American Thoracic Society og Trouillet) en god evne til at forudsige det involverede patogen. I betragtning af resistensmønsteret for isolerede patogener viste begge klassifikationer imidlertid en ret lavere behandlingsdygtighed; hovedårsagen var manglende behandling af stærkt resistente stammer. Yderligere parametre, såsom lokal mikrobiel epidemiologi og mere nøjagtige modeller for forudsigelse af resistens, bør overvejes for at forbedre dækningsniveauet og tilstrækkeligheden af antibiotikabehandlingen. Fremtidige retningslinjer bør tage fat på andre mikroorganismers rolle som Stenotrophomonas maltophilia og Aspergillus sp.