Hvordan det ser ud: Jugular Vein Distention

Se også, hvordan Agonal respiration, anfald og hjertestop og HLR ser ud

jugular vein distention eller JVD (skiftevis JVP — jugular venetryk eller jugular venepulsation) er lige deroppe blandt de mest nævnte, men mindst beskrevne kliniske fænomener i EMS. Hvis du forsøgte at tælle, hvor mange gange det forekommer i din lærebog, ville du løbe tør for fingre, men mange af os graduerer uden nogensinde at se så meget som et billede af det, husk at udvikle skarpheden til pålideligt at genkende det i en nødsituation.

JVD er simpelthen den synlige “udbulning” af de ydre jugular vener på hver side af nakken. Disse er store vener, der dræner blod fra hovedet og returnerer det direkte til hjertet. Da de er placeret nær overfladen, giver de et rimeligt godt mål for systemisk venetryk.

JVD er forhøjet når som helst venøs tilbagevenden er større end hjertets evne til at pumpe blodet ud igen. Husk, at vi ikke taler om de skibe, der plugger ind i venstre hjerte; der involverer lungearterier og vener, som ikke er synlige i nakken. (I stedet er den bedste indikator for pulmonal hypertension hørbar væske i lungerne.) Snarere taler vi om den systemiske vaskulatur, der dræner ind i højre ventrikel via højre atrium. Når vener ikke bliver tømt, ser vi nedstrøms for at finde ud af, hvilken del af pumpen der fejler. JVD er derfor forårsaget af højre hjertesvigt. (Selvfølgelig er den mest almindelige årsag til højre hjertesvigt venstre hjertesvigt, så det betyder ikke, at det er en isoleret begivenhed.) Hvis JVD ikke er hjertets skyld, så ser vi på væskeniveauer. For meget cirkulerende volumen vil føre til svulmende vener af åbenlyse grunde; de fleksible rør er simpelthen ekstra fulde.

selvom det sandsynligvis oftest ses, og mest diagnostiske, i volumenoverbelastede CHF-patienter, er hovedårsagen til, at JVD er harped på i EMS, fordi det er et nyttigt tegn på flere akutte nødsituationer. Hovedsagelig, disse er obstruktiv hjertelidelser, hvor en form for pres hindrer hjertets evne til at udvide, og øjeblikkelig pleje til at lindre trykket er nødvendig for at forhindre uhelbredelig død. Ligesom blæren er hjertet bare en smidig pose med knirkende muskler, og selvom muskler er meget gode til at klemme, har den ingen evne til aktivt at ekspandere. Hjertet fylder derfor kun med det blod, der passivt strømmer ind i det, og hvis det bliver eksternt presset af tryk i brystet, kan det ikke fylde meget.

spænding pneumothoraks er måske den mest almindelige årsag, hvor luft lækker fra lungerne ind i brysthulen uden nogen måde at undslippe; når trykket i brystet øges, bærer det ned på hjertet. Associerede symptomer er åndedrætsbesvær, nedsat åndedrætslyde på den berørte side og hypotension. Pneumothoraks kan let korrigeres af paramedikere ved hjælp af nåledekompression.

hjertetamponade er en anden årsag, hvor væske lækker fra hjertet ind i perikardiet, en ufleksibel sac, der omgiver den (denne lækage kaldes en perikardial effusion), som til sidst fylder det ledige rum og komprimerer myokardiet. Associerede symptomer er hypotension og dæmpede hjertelyde (disse plus JVD er kendt som Becks triade). Tamponade kan ikke behandles i marken, men en akutafdeling kan udføre en perikardiocentese, hvor en nål indsættes gennem perikardiet. (For lægerne derude understøtter elektriske alternans på skærmen også tamponade.)

et ret mindre almindeligt syndrom, der kan producere lignende obstruktive virkninger, er svær konstrictiv perikarditis, betændelse i perikardiet, der normalt skyldes infektion.

JVD er ikke et alt-eller-intet — fund-mængden af afstand, der er synlig i nakken, afhænger af graden af venetryk. Tyngdekraften ønsker at trække blodet ned igen, så jo mere venetryk, jo højere på nakkeudspilningen vil klatre; dyb JVD når mange inches op i nakken, let JVD dækker kun et par centimeter. Trykket kan faktisk kvantificeres ved at måle den lodrette højde på det højeste punkt i afstanden (målt fra selve hjertet ved hjælp af Louis ‘ vinkel som et vartegn), men dette er sandsynligvis mere detaljeret, end der er behov for i marken. Det er tilstrækkeligt at sige, at Afstand, der når mere end 2-4 cm lodret Afstand (i modsætning til afstanden på nakken) over brystet, normalt betragtes som patologisk, og mindre end 1-2 cm kan betragtes som tegn på hypovolæmi.

Hvis det ændrer sig med åndedræt, skal JVD stige under udløb og falde med inspiration. Indånding indebærer at bruge din membran til at skabe “sugning” i brystet, reducere trykket og tillade større venøs tilbagevenden — dræne jugularerne. En paradoksal stigning i JVD under inspiration (tænk: op, når brystet går op) er kendt som Kussmauls tegn (ikke at forveksle med Kussmaul respirationer, som er et mønster af vejrtrækning) og tyder især på obstruktive patologier.

JVD kan være svært at sætte pris på i alle undtagen de mest betydningsfulde tilfælde. Det hjælper med at vende patientens hoved væk og belyse området med vinklet baggrundsbelysning, hvilket skaber en “skygge” – effekt. Jugular pulsering bør ikke forveksles med en synligt afgrænsende carotidpuls. For at skelne dem skal du huske, at selvom halsvener synligt kan pulsere, er deres rytme generelt kompleks med flere pulsationer for hvert enkelt hjerteslag (du kan føle halspulsåren for at sammenligne de to). Den jugulære” puls ” vil heller aldrig være håndgribelig; udspilningen kan let okkluderes af fingrene og føles som intet.

strengt taget betragtes den indre jugular normalt som mere diagnostisk nyttig end den eksterne jugular, men det er langt sværere at undersøge, så sidstnævnte bruges ofte. Af forskellige årsager finder mange mennesker også den rigtige jugular mere nyttig end venstre, selvom det i en ambulance er sværere at undersøge.

oftest undersøges JVD i en skrå eller halvfuglers position på 30-45 grader. Hvis patienten er liggende, er en total mangel på synlig JVD faktisk patologisk og indikerer lavt volumen; i denne position er de jugulære vener normalt godt fyldte. (Tænk: flade vener i en flad patient er dårlig.) JVD når hovedet er forhøjet er mere til vores interesse.

nogle eksempler på synlig JVD følger, plus nogle undersøgelsestips. Det anbefales, at du begynder at kontrollere dette på dine raske patienter nu, så du ved, hvordan det ser ud, før du prøver at foretage et diagnostisk opkald ved hjælp af dets tilstedeværelse. Og indtil du gør det, skal du stoppe med at dokumentere “ingen JVD” på dine vurderinger!

Significant JVD

A different, much larger view of the same (click to enlarge)

Click through for a good discussion of JVD assessment

Some more subtle JVD

The basic method of measuring JVD

A pænt tyk og krøllet ekstern jugular

Her er en studerende, der gør hendes eksterne jugular “pop” ved stærkt at bære ned, også Valsalva manøvren. Dette øger markant brysttrykket, hvilket øger venøs backup; det er en overdrivelse af effekten set under normal udånding.

et andet eksempel på, at nogen inducerer JVD af en Valsalva

Her er en fantastisk video, der demonstrerer udseendet af JVD, hvordan man måler det og tester abdominojugular refleks (tidligere kendt som hepatojugular), som indebærer at trykke ned på maven for at hæve brysttrykket.

A brief clip of jugular venous pulsation, visible mainly toward the suprasternal notch.