Hvorfor blev sterilt saltvand det valgte IV-væske?

skal læger vælge lactated Ringers opløsning (højre) eller normal saltvand?under en nylig tur rundt på skadestuen, hvor jeg arbejder, bemærkede jeg antallet af patienter med poser med intravenøse væsker hængende over dem. Næsten alle havde en.

vores ER i Boston er ikke unik. IV-væsker er blandt de mest almindelige medicinske indgreb over hele verden. Flere slags er tilgængelige, men en kaldet normal saltvand er langt den mest populære. Over 200 millioner liter bruges hvert år i USA.

primært en behandling for dehydrering, er normal saltvand gives uden en anden tanke for en række betingelser, fra opkastning til hurtige puls til svimmelhed.

for en sådan allestedsnærværende behandling ville du sandsynligvis forvente, at saltvand er blevet grundigt undersøgt og raffineret. Det viser sig, det var aldrig rigtig tilfældet overhovedet. Nu er der en nytænkning om, hvorvidt saltvand virkelig er den bedste vej at gå.

intravenøse væsker blev opfundet i England i de første årtier af det 19.århundrede til behandling af kolera, som selv da blev anerkendt som en sygdom, der dræbte ved dehydrering. Tidlige læger vidste, at humant blod var salt, og en skotsk læge ved navn Latta udviklede en primitiv saltvandsløsning til at erstatte gennem venerne, hvad der var gået tabt gennem tarmene. Effekten var “bemærkelsesværdig”, ifølge The Lancet i 1832.

i 1880 ‘ erne vidste forskerne mere om de grundlæggende kemiske elementer i humant blod. En fysiolog ved navn Sidney Ringer skabte en opløsning indeholdende natrium, kalium og chlorid i koncentrationer svarende til blod. Det er stadig i brug i dag. Vi kalder det lactated Ringers løsning.Ringers opløsning var dog langsom at fange, og en enklere saltopløsning kendt som normal saltvand blev de facto IV-væske i det tidlige 20.århundrede. En efterkommer af Lattas originale væske, normal saltvand indeholder kun to ingredienser — vand og salt.oprindelsen af normal saltvand er blevet sporet til en undersøgelse fra 1883 af en hollandsk videnskabsmand ved navn Hamburger. Hans arbejde foreslog fejlagtigt, at koncentrationen af salte i humant blod var 0,9 procent. Han hævdede, at en opløsning med lige koncentration ville være en “normal” sammensætning for intravenøse væsker, deraf navnet.

forbløffende synes opstigningen af normal saltvand som standard IV-væske udelukkende at have været baseret på Hamburger ‘ s tidlige eksperimenter. “Det er stadig et mysterium, hvordan det kom i almindelig brug som en intravenøs væske,” skrev en gruppe britiske læger i 2008 og bemærkede fraværet af andre eksperimentelle data til støtte for det. “Måske skyldtes det lethed, bekvemmelighed og lave omkostninger ved at blande almindeligt salt med vand.”

som det viser sig, er normal saltvand slet ikke meget normal. Det gennemsnitlige natriumniveau hos en sund patient er omkring 140 (målt i noget, der kaldes milliækvivalenter pr. For chlorid er det omkring 100. Men koncentrationen af både natrium og chlorid i normal saltvand er 154. Det er ret unormalt-især klorid.det var først i 1980 ‘ erne, at forskerne begyndte at undersøge, om de højere koncentrationer af chlorid kunne have negative virkninger. I 1983 viste en videnskabsmand, at forhøjede niveauer af chlorid kunne nedsætte blodgennemstrømningen i hundenyrer og forårsage skade eller endda nyresvigt. Og i 1990 ‘ erne viste forskere, at det høje niveau af chlorid i normal saltvand kunne gøre blodet surt, en ændring, der kan forstyrre alle former for biokemiske processer i kroppen.

men påvirkede ændringer som disse, hvordan patienterne klarede sig?

seriøse bestræbelser på at besvare dette spørgsmål kom først i gang inden for de sidste 10 år. Det første forsøg optrådte i 2012. Forskere undersøgte en database over patienter, der modtog saltvand eller afbalancerede opløsninger som lakteret Ringer under operationen, og sammenlignede komplikationer og dødelighed mellem grupperne. Resultaterne var slående-dødeligheden var 2,7 procent højere hos dem, der modtog normal saltvand, og komplikationer var også mere almindelige.samme år viste Australske læger, at ICU-patienter, der fik kloridrige væsker, havde næsten dobbelt så stor nyreskade sammenlignet med dem, der fik afbalancerede væsker. I 2013 viste en undersøgelse øget dødelighed og længere hospitalsophold blandt kirurgiske patienter, der fik normal saltvand. Og det følgende år fandt forskere ved Duke, at sepsispatienter havde en 3 procent stigning i dødeligheden, når de blev behandlet med saltvand snarere end afbalancerede væsker.

alle disse undersøgelser havde begrænsninger, og ingen var den slags randomiserede, kontrollerede forsøg, der repræsenterer den guldstandard for at afdække videnskabelig sandhed.

men en undersøgelse offentliggjort denne måned i Ny England Journal of Medicine kan have “flyttet nålen”, ifølge hovedforfatter Dr. Matthæus Semler. Med kolleger på Vanderbilt studerede Semler 15.000 ICU-patienter tilfældigt tildelt til at modtage normal saltvand eller afbalancerede væsker som lactated Ringer ‘ s, og fandt ud af, at de i sidstnævnte gruppe gjorde det lidt bedre.

forskerne målte et kombineret resultat af død, behov for dialyse eller vedvarende nyreproblemer. Cirka 14 procent af patienterne, der fik afbalancerede væsker, oplevede dette resultat sammenlignet med omkring 15 procent for dem, der fik saltvand.

hvor vigtig er en forskel på 1 procentpoint?

” i betragtning af to løsninger, der er lige tilgængelige, lige i omkostninger, og som millioner af voksne modtager hvert år, er 1 procent ret godt,” fortalte Semler mig. “Vi ville være heldige at forbedre dødeligheden med 1 procent med et dyrt stof, meget mindre en væske, der koster $2.”

Han tog en anden tack for at illustrere betydningen af undersøgelsens resultater. “Der er 5 millioner patienter indlagt på en ICU i USA hvert år,” sagde han. “For hver 100 patienter, der blev behandlet med afbalancerede væsker i stedet for saltvand, Ville 1 mindre patient opleve død, ny dialyse eller vedvarende nyreproblemer.”

det er ret godt, især når man overvejer at 125 patienter skal tage blodtryksmedicin i 5 år for at forhindre en dødelig slagtilfælde. Eller at mere end 1.600 raske patienter skal tage et aspirin i et år for at forhindre et enkelt hjerteanfald.

“fordi titusinder af patienter modtager disse væsker hvert år i USA, har det bare at skifte standard fra normal saltvand til afbalancerede væsker potentialet til at ændre resultaterne for et stort antal patienter,” sagde han, “meget mere end de fleste nye blockbuster-lægemidler.”

Jeg er tilbøjelig til at dele hans entusiasme. Næste gang jeg giver en patient IV væsker, tror jeg, jeg vil nå til Ringerens.

Clayton Dalton er bosiddende læge på Massachusetts General Hospital i Boston.