Hyponatræmi i akutmedicinsk oparbejdning

diagnosen af hyponatræmi afhænger helt af evnen til korrekt at få en prøve af patientens serum og til nøjagtigt at måle dets koncentration af natrium.

ved fortolkning af serumnatriumniveauer skal du altid overveje muligheden for prøveudtagningsfejl, især når den rapporterede værdi ikke synes at være i overensstemmelse med historien eller fysiske fund.

• var patientens blodprøve korrekt mærket?

• blev det opnået fra et venøst sted proksimalt til en infusion af hypotonisk saltvand eller dekstrose i vand?

• er laboratoriemåling eller rapportering i fejl?

• Hvis der er mistanke om en fejl, skal en anden prøve indsendes til test, før terapeutiske foranstaltninger påbegyndes.

ud over prøveudtagnings-og analysefejl findes der flere fysiologiske tilstande, hvor korrekt laboratorieanalyse giver lave serumnatriumniveauer, men disse niveauer afspejler ikke en ægte hyposmolær tilstand.

det mest almindelige eksempel er serum hyperglykæmi. Akkumulering af ekstracellulær glucose inducerer et skift af frit vand fra det intracellulære rum til det ekstracellulære rum. Serumnatriumkoncentration fortyndes med en faktor på 1,6 mekv/L for hver 100 mg/dL stigning over normal serumglukosekoncentration. Systemisk osmolaritet er normal eller endog forøget, ikke nedsat, som i sand (dvs.hyposmolær) hyponatremi. Denne hypertoniske hyponatræmi har ingen fysiologisk betydning, og serumnatriumkoncentration korrigerer, når normoglykæmi genoprettes.

et lignende fænomen observeres hos patienter behandlet med glycerol eller mannitol i et forsøg på at kontrollere akut glaukom eller intrakraniel hypertension. Dette fænomen ses også hos patienter med avanceret nyresygdom, der modtager radiokontrastmidler til diagnostisk test.

hyponatremi kan noteres hos patienter, hvis serum indeholder usædvanligt store mængder protein eller lipid. Hos disse patienter fører et ekspanderet plasmaprotein eller lipidfraktion til et fald i plasmavandfraktionen, hvori natrium opløses. Laboratorieteknikker, der måler absolut natriumindhold pr. enhed plasmavand, rapporterer lave natriumniveauer på trods af, at koncentrationen af natrium i serumvand forbliver inden for det normale interval. Dette fænomen, kendt som pseudohyponatræmi, opstår, når flammeemissionsspektrofotometri eller indirekte potentiometri bruges til at analysere serumnatriumniveauer snarere end direkte potentiometri-teknikker. Dette sker i cirka 60% af amerikanske laboratorier.

serumosmolaritet forbliver uforstyrret, og forsøg på at korrigere serumnatriumniveau er ikke indikeret. Hyperlipidæmi, der er alvorlig nok til at producere pseudohyponatræmi, ledsages næsten altid af et særligt lipemisk udseende af serumprøven. Hyperproteinæmi af tilstrækkelig størrelse til at inducere pseudohyponatræmi skyldes almindeligvis sameksisterende multipelt myelom.

serum osmolaritet er nyttigt til at etablere diagnosen ægte hyposmolær hyponatræmi. Serumosmolaritet er unormalt lav hos patienter med hyposmolær hyponatræmi, men det er normalt hos patienter med pseudohyponatræmi på grund af hyperlipidæmi eller hyperproteinæmi og normalt eller forhøjet hos patienter med hypertonisk hyponatræmi på grund af serumhyperglykæmi.

urinnatriumniveauer er nyttige til at skelne nyreårsager til hyponatræmi fra nonrenale årsager.

patienter med hypovolemisk hyponatræmi på grund af nonrenale årsager (f. eks. opkastning, diarre, fistler, GI-dræning, tredje afstand af væsker) har ivrig nyreabsorption af rørformede natrium-og urinnatriumniveauer på mindre end 20 mekv/L, mens de med hypovolemisk hyponatræmi på grund af nyre årsager (f. eks. diuretika, salttabende nefropati, aldosteronmangel) har uhensigtsmæssigt forhøjede urinnatriumniveauer på over 20 mekv/L.

patienter med hypervolemisk hyponatræmi på grund af fald i effektivt cirkulerende volumen (f.eks. cirrose, nefrose, kongestiv hjertesvigt) har urinnatriumniveauer på mindre end 20 mekv/L, mens de med nyre årsager til hypervolemisk hyponatræmi eller med SIADH har urinnatriumniveauer på over 20 mekv/L.

urin osmolaritet kan være nyttige til at etablere diagnosen SIADH. Typisk har patienter med SIADH uhensigtsmæssigt koncentreret urin med urin-osmolariteter på over 100 mOsm/L. Patienter med andre former for hyponatræmi og passende deprimerede niveauer af ADH har urin-osmolariteter under 100 mOsm/L.

Serum thyroidstimulerende hormon (TSH) og frie thyroksinniveauer bør kontrolleres, hvis den kliniske præsentation er i overensstemmelse med hypothyreoidisme.binyrefunktionen skal vurderes via tilfældige serumkortisolniveauer eller adrenokortikotropisk hormon (ACTH) stimuleringstest hos patienter, der for nylig har taget orale steroider eller hos enhver patient, der mistænkes for at have kortisolmangel.

Serum ADH-niveauer anvendes ikke rutinemæssigt til evaluering af hyponatræmi, fordi analysen er teknisk vanskelig og ikke bredt tilgængelig på stat-basis. Et serumpeptid kendt som copeptin er blevet undersøgt i evalueringen af hyponatræmi. Copeptin er den C-terminale del af provasopressin og frigives i ækvimolære mængder med vasopressin (ADH). Tidlig forskning antydede, at copeptin kunne være værdifuldt i den differentielle diagnose af hyponatræmi, men efterfølgende undersøgelser rejser tvivl om den ekstra nytte copeptin giver ud over de urin-og serumanalyser, der allerede er rutinemæssigt anvendt, især i den indledende tilgang til hyponatræmi i akutafdelingen.