Incisional og Ventral brokreparation

KROPSTEKST

åben suturreparation

tidligere er mange af disse brok blevet behandlet med mavebøjler og flere operationer. Før 1963 blev de fleste snitbrok repareret ved direkte suturteknikker, herunder simpel fascial lukning, modificeret Mayo-teknik med overlapning af fasciale kanter, brug af interne retentionssuturer, Maingot ‘køl’ – proceduren ved hjælp af afslappende snit i det laterale aspekt af den forreste rectus-kappe, ‘Nuttall’ – proceduren, der involverer transponering af rectus abdominis og dens omsluttende fascia, brug af lagdelt ståltråd og andre.

de almindelige komplikationer efter åben suturreparation er sårrelaterede problemer, herunder infektion, hæmatom, søm sinus og klapnekrose. Disse forekom i 10~44%.10 på trods af disse dårlige resultater er suturteknikker blevet anvendt kontinuerligt.

Suturreparation for incisional brok er arkaisk, så kirurger bør overveje abdominale snit, der har en lavere forekomst af incisional brok end midtlinjeindsnit (dvs.paramedian og tværgående snit). Gentagelsesgraden efter disse reparationer rapporteres mellem 11~52%.11,12 disse høje tilbagefaldshastigheder førte til anbefalinger om’ en forsigtig holdning til kirurgisk behandling af incisional brok ‘i midten af 1980’ erne og førte til den udbredte accept af meshreparation. 13

hos præmenopausale kvinder er det nødvendigt at tillade efterfølgende graviditet med elasticitet og udvidelse af abdominalvæggen. Så det kan være bedre at undgå mesh og bruge sutureret reparation såsom ‘snørebånd’ teknik i denne situation.

Open mesh repair

et bredt spektrum af kirurgiske teknikker er blevet udviklet og anbefalet, lige fra suturteknikker til anvendelse af forskellige typer protesenet. Usher introducerede strikket monofilament polypropylen (Marleks) mesh i klinisk praksis i 1963, som stadig er det mest anvendte protesemateriale. I 1972 udviklede Gore et al polytetrafluorethylen (PTFE), og det vinder popularitet på grund af dets tilsyneladende reducerede vævsreaktion. Forskellige undersøgelser fra meshreparation af incisional brok er rapporteret.14

reparationsteknikken med åbent mesh involverer placering af et stort protesenet i en retro-muskuløs, ekstraperitoneal placering. Masken overlapper kanten af den incisionale brok med flere centimeter og er sikret af flere, afbrudte, transabdominale suturer placeret langs kanten af protesenet. Valget af åben mesh-teknik er on-lay, sublay og inlay metode (Fig. 1). Notaras implanterede Mersilene mesh dybt til rectus muskel (sublay) med sine kanter mindst 2.5 cm ud over kanterne af defekten og administreret antibiotika profylaktisk med anvendelse af lukket sugning dræning postoperativt. Gentagelseshastighederne er markant mindre end for suturreparation. Det varierer 0 og 10% med en opfølgningsperiode på mindst 12 måneder. Udvikling af mesh muliggjorde flere metoder, herunder den præfasciale subkutane eller onlay-metode og indlægsteknikken, hvor de fasciale kanter ikke tilnærmes, og masken ligger i kontakt med den underliggende indvolde. En cochrane-gennemgang konkluderede, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation til at anbefale, hvilken metode der gav de bedste resultater.15

komponentseparationsteknikken

siden den oprindelige beskrivelse af Ramires et al., i 1990,19 er denne teknik i stigende grad blevet brugt som en spændingsfri lukning af store, fuld tykkelse anterior abdominalvægsdefekter med autologt væv. Denne klassiske komponenter separation teknik involverer følgende:

• den langsgående frigivelse af den mediale kant af den ydre skrå aponeurose (ca.1.5~2 cm lateral til linea semilunaris for at undgå skade på intercostals nerver) efterfulgt af stump adskillelse af den ydre skrå muskel fra den indre skrå muskel i et avaskulært plan ud til den forreste aksillære linje.

• adskillelse af rectus abdominis muskler fra den underliggende posterior rectus kappe.

det er en naturlig metode til fascia-fascia lukning uden komplikationen af et kunstigt implantat forårsaget af oprettelsen af en linea alba, som giver et midtlinjeanker.20 denne reparation muliggør fremskridt af rectus abdominis muskel op til 10 cm pr. En åbenbar forudsætning for denne teknik er tilstedeværelsen af ubeskadigede rectus muskler. Denne operation tillader imidlertid den spændingsløse tilnærmelse af rektusmusklen i store (så store som 35 cm i tværgående diameter) og tilbagevendende brok, der udelukker problemet med abdominal rumsyndrom.21 mange kirurger anbefaler yderligere anvendelse af syntetisk mesh i en onlay-position for at supplere de svækkede lag i den forreste abdominalvæg.22

tab af domæne

nogle defekter i mavevæggen er så store, at indholdet er irreducerbart på grund af en mavevæg, der er kronisk skadet og reduceret. Dette kaldes “tab af domæne”. Så returnering af dette indhold vil kræve betydelig fysiologisk (hovedsageligt respiratorisk) tilpasning, hvis volumenet overstiger mere end 15~20% af dette rum.23 Det er vigtigt at kræve omhyggelig patientvalg og kirurgisk team, der involverer plastikkirurger, anæstesiologer, ICU-pleje og præoperativt betydeligt vægttab. Komponentseparationsteknikken er en værdifuld mulighed for reparation af tab af domæne.

vævsudvidelsesassisteret lukning

for at udvide væv inden reparation af snitbrok blev vævsudvidelser anbragt i det subkutane eller submuskulære rum i flere måneder. Det er især nyttigt i defekter i abdominalvæggen, der opstår efter større traumer, tumorablation eller medfødte abnormiteter.24

andre reparationsteknikker

inkluderer vævsbank kadaveriske transplantater, autologe myokutane klapper og heling ved sekundær eller tertiær hensigt.

laparoskopisk reparation

siden rapportering af det første tilfælde af laparoskopisk incisional brokreparation med brug af syntetisk mesh i 19937 baseret på den åbne teknik populariseret af Rives-Stoppa-operation,25-27 det har udviklet sig over hele verden i de senere år og bærer mange fordele såsom reduceret postoperativ smerte, hospitalsopholdets længde og gentagelser i sammenligning med konventionel åben tilgang.28

indikationer på laparoskopisk reparation er som følger: symptomer som smerter, abdominal forstørrelse og risiko for fængsling, især broksække med en lille hals, der indeholder tarm. Dumainian og Denham erklærede, at tværgående størrelse på 10 cm er den øvre grænse for denne tilgang, men de bedste kandidater er mellemstore brok mellem 10~15 cm i tværgående diameter, hvor indholdet let kan reduceres.29 de over 15 cm i tværgående dimension kræver normalt en åben supplerende komponentseparationsoperation. Kontraindikationer inkluderer manglende evne til at skabe et arbejdsområde, akut eller akut procedure (dvs.tarmobstruktion), infektion i hud eller omgivende strukturer, der ligger over reparationen (al infektion skal behandles og helbredes før proceduren), ascites med Børneklasse ‘C’ skrumpelever, dem med tab af domæne (fordi indholdet af broksækken ikke kan reduceres) og åbne sår (insufflation er umulig), hvor yderligere gastrointestinal kirurgi er påkrævet. Lejlighedsvis på grund af usædvanlige tætte vedhæftninger er patienter, der tidligere har haft en incisional brokreparation med meshplacering, kontraindiceret. Selvom overvægtige patienter bør konsulteres med hensyn til den øgede risiko for gentagelse af brok, er fedme ikke en kontraindikation. For dem anbefales en bariatrisk evaluering med at tilskynde dem til at tabe sig præoperativt, hvis det er muligt.

placeringen af incisional brok er midtlinjesnit (~77%), lateralt snit (~17%) og iliac-snit (~6%).30 øvre midtlinjesnit har en høj forekomst af brokdannelse end anden type snit gør. Det forklares, at konfigurationen af kollagenbundterne i abdominalvæggen er orienteret på tværs, så en tværgående suturlinie er mekanisk mere stabil, da den omslutter fibrene i stedet for at splitte dem.31

denne teknik kræver placering af tre eller flere havnesteder så langt væk som muligt fra defekten for at muliggøre adhæsiolyse og reduktion af indholdet af broksækken, visualisering af brokdefekten og intraperitoneal placering af mesh, der overlapper defekten (med mindst 3 cm) i alle retninger. 7 Det tilrådes at lokalisere trocars vinkelret på mavevæggen og ikke tæt på ASIS (Anterior Superior Iliac Spine), fordi overdreven fedtvæv over ASIS interfererer med instrumenter gennem trocars. Mange kirurger foretrækker afstanden fra defekten til to arbejdende trocars til ca.10 cm og graden fra defekten til arbejdsporte til 45 liter~60 liter (Fig. 2). Dette tillader et stort overfladeareal sideværts til indvækst af bindevæv, hvilket fører til permanent fiksering af protesen i mavevæggen.

den største fordel kan ligge til grund for den lavere gentagelse af laparoskopisk teknik, da alle defekter kan løses på operationstidspunktet. Klinisk undersøgelse er ofte vildledende på grund af flere små defekter (svejseostfejl) kan være forbundet med et tidligere snit. Sammenligning Banerjea32 og vores serie,33 det gennemsnitlige antal defekter pr patient bemærkede var (2,7:3,2) sammenlignet med (1,2: 1,3) defekter påvist ved klinisk undersøgelse præoperativt. Hvis vi ikke kan finde de bestemte mangler, er det nødvendigt at skifte omfangsposition og overveje at placere en fjerde 5 mm trocar modsat placeringen af andre trocars.34

iatrogen enterotomi er et alvorligt problem under laparoskopisk reparation med en forekomst fra 0 til 14%. Det værste kirurgiske resultat med enterotomi er manglende anerkendelse af dem i postoperativ periode (dødelighed 40%, morbiditet 100%). Det kan undgås ved tohåndsteknik ved hjælp af en omhyggelig teknik og skarp dissektion for at undgå termisk skade, idet det intraabdominale tryk holdes højt under dissektion og lavt under lukning, ser på tarm ved afslutningen af proceduren, og det er vigtigt for kirurgen at være tålmodig under hele proceduren. Den mest almindelige placering af skade var tyndtarmen (55,8%) efterfulgt af tyktarmen (38,6%) og mindre almindeligt maven (3,9%).35 Enterotomi under denne teknik er rapporteret mellem 1~6% og forekommer normalt under adhesiolyse.36 når iatrogen enterotomi forekom, blev den metode, der blev valgt til reparation, generelt bestemt af omfanget af skaden og kirurgens færdighedsniveau. Hvis der ikke findes betydelig forurening, blev reparationen afsluttet med laparoskopisk placeret mesh. På den anden side, hvis der findes betydelig forurening, kan reparationen enten udføres ved den åbne vævsreparationsmetode ved den indledende operation eller laparoskopisk med placering af mesh efter forsinkelse inden for en uge.37 LeBlanc og Heniford erklærede, at det kan være tilladt at reparere brokken med protese, selv i nærvær af en kolonskade, hvis der anvendes en antimikrobiel imprægneret protese, men mere undersøgelse på dette område er berettiget.21,38

der er 3 muligheder for dimensionering af masken; intrakorporeal med pneumoperitoneum, ekstrakorporeal med pneumoperitoneum og ekstrakorporeal desuffleret metode.

anvendelsen af mesh er steget fra 34,2% i 1987 til 65,5% i 1999. Fire hovedtyper af protesenet er blevet anvendt: polypropylen (Prolene; Ethicon, Somerville, ny Jersey), ePTFE (Dual mesh; Gore-Teks; Gore Medical, Flagstaff, Aricona), sammensat polypropylen+kollagen (Parieten; Sofradim, Trevouch, Frankrig). På grund af at skabe adhæsioner og fistulisering med tarmsløjfer er polypropylen blevet erstattet af Proceed (Ethicon), som er sammensat af polypropylen dækket med iltet regenereret cellulose (ORC).39 et nyere maske sammensat af polypropylen dækket af et lag polyglecaprone-25 på begge sider (Physiomesh; Ethicon) er for nylig blevet tilføjet. EPTFE er et plaster med to forskellige egenskaber: den ene side med porestørrelse på < 3 liter, hvilket resulterer i minimal vævsfastgørelse, og den anden side med en 17 liter porestørrelse, som tillader værtsvævsindarbejdelse (tabel 1). Biologiske masker bruges hovedsageligt til at rekonstruere mavevæggen i et inficeret felt, men de er af begrænset anvendelse i incisional brokreparation på grund af omkostninger.

assisteret af en endo-suturpasser bruges de 4~8 transfasciale suturer til at fastgøre masken til den forreste abdminalvæg, 39 undgå postoperativ migration af mesh og holde masken tæt på mavevæggen for fremragende vævsindarbejdelse. Masken er yderligere sikret med 5 mm titanium tacs, påført med en Protack (i-clip, Covidien, Mansfield, Massachusetts); med absorberbare tacs, påført med Absorbatack-enheden (Covidien); med Sorbafiks (Bard Devol); ved hjælp af titaniumklip (EMS; Ethicon) eller fibrinforseglingsmiddel. En nyligt introduceret fikseringsenhed, Secure Strap (Ethicon) bruger absorberbare stropper til at fastgøre mesh med lovende resultater.40 forskellige typer fikseringsmetode er blevet udtænkt; dobbelt krone teknik, enkelt krone klæbning+absorberbare suturer og enkelt krone klæbning+ikke-absorberbar suturfiksering.41 når du har bundet knuden, skal du trække de transfasciale suturer fra huden udad for at frigøre enhver spænding. Ulemper ved transfascial fikseringssutur er dårligere kosmetisk resultat og smerter i den tidlige postoperative periode. Metalstifter, normalt i to ringe til dannelse af en ‘dobbelt krone’ eller en kombination af transfasciale suturer og stifter kan også bruges til fastgørelse af masken til mavevæggen med fuld tykkelse. Den 4 mm lange Tack (Protack) trænger kun 2 mm ind i mavevæggen efter at have tilladt 1 mm for tykkelsen af masken og yderligere 1 mm for klæbeprofilen. Hos overvægtige patienter, der har en betydelig mængde præperitoneal fedt, vil 2 mm penetration af klæbningen ikke nå muskel eller fascia i de fleste tilfælde. Trækstyrken af den transfasciale sutur er også 2.5 gange større end klæbningen. Det er grunden til, at transfascial sutur er afgørende for laparoskopisk incisional brokreparation hos overvægtige patienter især.

Seroma var en fremtrædende følge postoperativt. Det er normalt asymptomatisk; dog oplever 30~35% patienter symptomer, såsom smerte, tryk og erytem. Ikke-reducerbar brok, flere snit, tilbagevendende brok og suturplacering gennem broksækken under reparationen er risikofaktorer. Men der var ingen tegn på, at specifik masketype var forbundet med seromdannelse. Da de fleste seromer løser spontant uden intervention, er forventet rimelig. Aspiration er berettiget i store symptomatiske tilfælde. Andre foranstaltninger til forebyggelse af seroma er ætsende broksækken, primær fascial lukning og kompressionsbandage i en uge efter operationen.33,42

abdominal udbulning er et andet problem, der repræsenterer 1,6~17,4% efter laparoskopisk reparation af stor incisional brok. Det kan styres forventningsfuldt, hvis det er asymptomatisk. Orenstein et al anbefalede rutinemæssig lukning af brokdefekten (“shoelacing” – teknikken) til eliminering af postoperativt serom og en reduceret abdominal udbulning.43

tilbagefaldshastigheden rapporteres 2,1~18% ved laparoskopisk reparation og 11~52% ved åben reparation.32,44 sygelig fedme, tidligere mislykket åben reparation, størrelsen på defekten og antallet af defekter og postoperative komplikationer er forbundet med en øget risiko for gentagelse. Jo større defekten er, og jo højere er antallet af defekter, jo større er størrelsen på det krævede net, og jo større er graden af undergravning, der kræves. Dette forklarer den større forekomst af serom, hæmatom og sårinfektioner.

selvom maskereparation er spændingsfri, er det et fremmed materiale og modtageligt for infektion, sinusdannelse, enterisk fistularisering og mulig ekstrudering i 16~18%. Før operationen skal enhver kendt risikofaktor for infektion på kirurgisk sted behandles. For at reducere risikoen for perioperativ infektion er der behov for anvendelse af kirurgisk drapering som Iovan karrus (3M, Healthcare, Neuss, Tyskland) og aseptisk håndtering af masken. Hos overvægtige patienter skyldes høj tilbagefaldshastighed øget intraabdominalt tryk. BMI har vist sig at korrelere direkte med stigende intra-abdominal tryk.45