intertrochanteriske hoftefrakturer behandling og håndtering

patienten med en intertrochanterisk fraktur er klar til at fortsætte med operation, efter at den medicinske eller traumevaluering er afsluttet, og de medicinske tilstande er stabiliseret uden unødig forsinkelse.

i September 2014 udgav American Academy of Orthopedic Surgeons en retningslinje for klinisk praksis til behandling af hoftefrakturer hos ældre patienter (se retningslinjer). Anbefalinger omfattede præoperativ regional analgesi, hurtig (< 24 timer efter indlæggelse) kirurgi, intensivce fysisk terapi efter udledning og en osteoporose evaluering.

forberedelse til operation

efter passende kirurgisk samtykke er patienten taget til OR. Korrekt sideidentifikation og patientidentifikation er afsluttet. Ifølge anæstesiologens dom gives patienten enten generel anæstesi eller spinalbedøvelse. Når der er indgivet tilstrækkelig anæstesi, overføres patienten til et ortopædisk eller brudbord.

de nedre ekstremiteter er normalt fastgjort til trækkraftapparatet gennem støvler på fødderne. Kirurgen skal bekræfte, at støvlerne er godt passende, polstret og strammet for at sikre, at foden ikke trækker ud med trækkraft. Brug af brøndbenholderen til det ikke-brudte ben, placere det i en position med hoftefleksion, bortførelse og ekstern rotation, bør undgås af frygt for postoperativt rumsyndrom. Saksepositionen (begge ben ud lige, med den brudte side i neutral forlængelse og brøndsiden forlænget ved hofte og knæ og faldt dorsalt) er sikrere.

proceduremæssige detaljer

efter at patienten er placeret på bordet, udføres en lukket reduktion af bruddet. Sekvensen for reduktion begynder med langsgående trækkraft hos en godt afslappet patient. Bruddet forlænges fuldt ud, når toppen af den større trochanter er i midten af lårbenshovedet; på dette tidspunkt gendannes den normale halsakselvinkel. Benet drejes derefter internt for at justere nakken med akslen i sidebilledet og for at sikre korrekt anteversion. Passende billeder opnås med en eller to fluoroskopiske billeddannelsesmaskiner (C-arm).

hvis reduktionen ikke er tilfredsstillende, foretages justeringer ved at ændre rotation, bortførelse eller trækkraft på den berørte ekstremitet. Kirurgi fortsætter, når der opnås en passende, stabil eller næsten anatomisk reduktion med korrektion af eventuelle problemer med rotation, benlængde, lateral vinkling og AP-vinkling.

visse brudmønstre kan ikke reduceres på en lukket måde; i sådanne tilfælde kræves åben reduktion.

en højenergi todelt intertrochanterisk brud er normalt vidt forskudt eller påvirket i en ikke-reduceret position. Begge disse situationer kræver en åben reduktion. Det er undertiden lettere at gøre dette uden et brudbord og med patienten på et radiolucentbord i liggende stilling med en bump under hoften. Carr har rapporteret om en perkutan teknik til at frigøre den mediale calcar fra den distale aksel og reducere den bageste sag så ofte set med disse brud.

hvis der anvendes et brudbord og placering af en glidende hofteskrue eller kort intramedullær hofteskrue er planlagt, fremstilles lateral hofte og lårben og draperes med en speciel drapering. Hvis der anvendes en intramedullær enhed, fremstilles hele benet ned til midcalf og draperes for at tillade distal låsning af neglen. Drapering kræver, at hele benet og kroppen fra kystmargenen på det involverede sted forberedes sterilt og draperes.

Kompressionshovedskrue (glidende hofteskrue)

en kompressionshovedskrueindretning består af en skrue, stift eller søm, der er indsat i et forud tappet borehul i lårbenshalsen og hovedet og en vinklet sideplade placeret over den distale ende af skruen og fastgjort med skruer til den proksimale lårbensaksel. Sidepladen giver en mere stabil fastgørelse af enheden (stift, glidende søm eller skrue) i lårbenets hals med den distale lårbensaksel samt gør det muligt at kollapse på en kontrolleret måde (se billedet nedenfor.)

lårben med plade og skruer.

den proksimale lårben eksponeres gennem et snit, der strækker sig fra den større trochanter i cirka 8-10 cm distalt. Den laterale lårben udsættes, og en styretråd bores fra den laterale lårben ind i lårbenshovedet, så styretråden er centreret i lårbenshalsen i både sidebilledet og AP-visningen, som vist på de fluoroskopiske billeder.

vinklen mellem ledningen og lårbensakslen skal svare til vinklen på den foreslåede fikseringsenhed (normalt 135 liter). Spidsen af styretråden skal ligge i midten af lårbenshovedet og 1 cm fra den subchondrale linje på både AP og laterale synspunkter. Dette er spidsen spids afstand (TAD), som beskrevet af Baumgaertner. TAD skal være mindre end 2,5 cm for en minimal skrueudskæring.

Hvis styretråden er placeret korrekt, forstørres det borede hul med de kanylerede reamers, der følger med fikseringsanordningen, over den allerede placerede styretråd. Lagskruen indsættes i lårhovedet efter tapping af den borede kanal. Tapping er særlig vigtig hos yngre patienter, fordi knoglen i lårbenshovedet er meget tæt og stærk.

sidepladen og tønden placeres over skruen, og styretråden fjernes. Sidepladen fastgøres derefter til lårbensakslen med de passende skruer. Fluoroskopiske billeder tages under hele reparationen for at sikre vedligeholdelsen af den reducerede brudposition og den korrekte placering af fikseringsenheden.

perkutan hofteskrue og pladeindsættelse kan udføres med et implantat designet til at tillade denne tilgang. En prospektiv, randomiseret, enkeltblind undersøgelse, der involverede patienter med A1 og A2 ao/OTA intertrochanteriske proksimale femorale frakturer, viste, at behandling med den Gotfried perkutane kompressionsplade gav signifikant kortere driftstid, signifikant kortere snitlængde og signifikant mindre blodtab end behandling med den glidende hofteskrue.

i denne undersøgelse havde patienterne behandlet med Gotfried-pladen lavere niveauer af smerte med aktivitet, forbedret livskvalitet og en bedre procent chance for at gå uafhængigt, men disse forskelle var ikke signifikante. Da denne undersøgelse ikke skelnede mellem ustabile og stabile intertrochanteriske frakturer, bør brugen af disse teknikker udføres med forsigtighed ved ustabile frakturer.

Cephalomedullær fiksering

den cephalomedullære sømmeteknik er et behandlingsalternativ for intertrochanteriske frakturer. Flere solide negle med tynd diameter (Enders negle) indsat fra knæet på retrograd måde var populære i 1970 ‘erne og 1980’ erne (se billedet nedenfor). Denne teknik førte imidlertid til overdreven ekstern rotation og knæsmerter og er blevet forladt.

intertrochanterisk brud med Enders søm.

brugen af antegrade negle indsat gennem den større trochanter, med en kompressionshovedskrue indsat gennem den proksimale del af neglen i lårbenshovedet, bruges nu, især til ustabile brudmønstre. (Se billedet nedenfor .)

lårben med intramedullær stang og skrue.

Cephalomedullær fiksering kan hjælpe med reduktion af ustabile brud og forhindre overdreven forkortelse fra sammenbrud, idet neglen fungerer som en calcar rand lateral vægudskiftning for at understøtte lårhalsen. Denne perkutane teknik har potentialet for mindre blodtab, tidligere fuld vægtbærende og bedre reduktioner. Imidlertid, det er teknisk krævende og har haft en høj hastighed på femorale skaftfrakturer under neglespidsen; ændringer af sømdesign har reduceret denne komplikation.

efter at den passende fikseringsenhed er placeret, lukkes muskler, fascia og hud. Patienten overføres derefter til et genopretningsrum.

Medial forskydning osteotomi

Medial forskydning osteotomi har været anvendt til ustabil intertrochanterisk brud før fiksering, men er generelt ikke indiceret i den nuværende praksis.

artroplastik

udskiftning af hoften kan udføres enten ved kun at udskifte lårbenssiden (hemiarthroplastik) eller ved at erstatte både acetabulum og lårbenssiden (total hofteartroplastik). Disse to kirurgiske behandlingsmuligheder, selvom de er almindelige for fordrevne lårbenshalsfrakturer hos ældre, har ikke været en populær form for terapi for intertrochanteriske frakturer. Modviljen mod at anvende disse muligheder skyldes tab af knogler i calcar-regionen i lårbenet og vanskeligheden ved at opretholde den korrekte abductor-muskelspænding på grund af brud på trochanter-vedhæftningerne af disse muskler.

med forbedret teknologi er brugen af artroplastik til den ældre patient med en ustabil intertrochantrisk brud imidlertid en reel mulighed. Denne form for behandling giver øjeblikkelig stabilitet til hoften og tillader fuld vægtbærende postoperativt. Enten skal lårprotesen være en langstamme, langhalset, calcar-erstatningstype, eller der kræves et knogletransplantat i calcar – regionen for at tilvejebringe den mediale støtte til protesen. Kliniske fund indikerer, at artroplastik producerer funktionelle resultater svarende til kompressionshovedskruer eller cephalomedullære negle, men er forbundet med større blodtab, længere driftstid og højere omkostninger.