intraosseøs Infusion

komplikationer

komplikationer efter epidural anæstesi eller analgesi inkluderer intravaskulær eller intraossøs injektion, hæmatom, neurale skader og infektion. Figur 42-11 illustrerer steder med utilsigtet nåleplacering under udførelsen af en kaudal epidural blok. Injektion af lokalbedøvelse i et epidural blodkar eller intraossøs injektion i marvhulen kan resultere i en hurtig stigning i blodkoncentrationen af lokalbedøvelsen og en toksisk reaktion. Tegn, symptomer og behandling af sådanne reaktioner er blevet diskuteret tidligere. Det er også muligt at føre nålen gennem korsbenet og perforere tarmen eller bækkenorganerne, især hos spædbørn, hvor ossifikation af korsbenet er ufuldstændig.

infektion er af alvorlig bekymring, når den forekommer i enten det subarachnoide eller det epidurale rum.242 en undersøgelse af 1620 børn over en 6-årig periode fandt en nul forekomst af epidural abscess.243 katetre forblev in situ i et gennemsnit på 2 dage (maksimalt 8 dage). Den voksne litteratur antyder også, at infektion er en usædvanlig komplikation.244. 245 imidlertid kan både overfladiske og dybe abscesser sjældent forekomme, især hos patienter med immundefektsyndromer og kræft, der er i langvarige infusioner.246 Epidural abscess og meningitis er de mest potentielt alvorlige komplikationer.242.247 udviklingen af en epidural abscess er en kirurgisk nødsituation, fordi manglende behandling kan føre til neurologisk skade. Tegnene og symptomerne (tabel 42-6) er de samme som for epidural hæmatom, selvom feber, øget erythrocytsedimenteringshastighed og øget leukocytantal med et venstre skift også ofte er til stede. Kirurgisk dræning kan være nødvendig. En stor multicenter prospektiv undersøgelse af regionalbedøvelse hos børn er for nylig afsluttet i Storbritannien.248 over 10.000 børn, der modtog kontinuerlige epidurale blokke, blev indskrevet i undersøgelsen over 5 år, og tre alvorlige infektioner (to epidurale abscesser og et tilfælde af meningitis) blev noteret. Disse infektioner var alle relateret til infektioner på indsættelsesstedet. Alle kulturer voksede Staphylococcus aureus. Femogtyve lokale infektioner blev rapporteret, for det meste S. aureus, og 80% var forbundet med katetre tilbage på plads mere end 48 timer. Det bemærkes, at nogle lokaliserede infektioner, der udviklede sig på kateterindsættelsesstedet, blev tydelige kun dage efter fjernelsen af kateteret; en af disse udviklede sig til en epidural abscess. Hvorvidt disse infektioner udviklede sig, mens kateteret var på plads, fordi bakterierne spores gennem det åbne sted i huden, efter at kateteret blev fjernet, eller ved hæmatogen spredning vides ikke. Spædbørn og småbørn, der er i bleer, kræver omhyggelig styring af disse katetre og deres indsættelsessted. En mild erytem forekommer lejlighedsvis på stedet for kateterindsættelse, når børn har indbyggede katetre på plads i flere dage, og dette skal skelnes fra en cellulitis. Hvis der er spørgsmål om, at stedet er inficeret, skal kateteret fjernes. Selvom der ikke forekom nogen alvorlig systemisk infektion i en prospektiv undersøgelse af 210 børn med 170 kaudale katetre (alder 3 år 1 år) og 40 lumbale epidurale katetre (alder 11 år 3 år), der var på plads i 3 år 1 dage, blev 35% koloniseret med bakterier.249 denne koloniseringshastighed var ens med både kaudale (25%) og lumbal epidural (23%) tilgange. Disse resultater antyder, at kolonisering ikke er synonymt med infektion. Desuden er de faktorer, der kan omdanne kolonisering til infektion, ukendte.

klinisk erfaring med kaudale / epidurale katetre har vist, at det er almindeligt, at væske lækker fra indsættelsesstedet, især i nærvær af presakral ødem. Ethvert barn, der udvikler feber af ukendt oprindelse, og som også har et indbygget kaudalt/epiduralt kateter, skal have kateteret fjernet (se kapitel 44).

Epidural hæmatom er også en sjælden komplikation efter epidural blokade. Optimalt resultat afhænger af hurtig diagnose og hurtig behandling og dekompression. Tegn og symptomer er vist i tabel 42-6. Tilstedeværelsen af klinisk vigtig koagulopati eller trombocytopeni er en uacceptabel risiko for udvikling af et epidural hæmatom og er en kontraindikation for central neuraksial blokade.

postoperativ, urinretention har været tenuously forbundet med både epidural og spinal anæstesi. I denne henseende er det vigtigt at skelne mellem lokalbedøvelse og centrale neuraksiale opioider. Der er ingen data, der understøtter forestillingen om, at regionalbedøvelse med lokalbedøvelse forårsager urinretention, og der findes faktisk data om det modsatte. I en prospektiv undersøgelse af spædbørn og børn, der gennemgår inguinal herniorrhaphy eller orkidopeksi, kaudal blokade, ilioinguinal-iliohypogastrisk nerveblok af kirurgen eller en kontrol bestående af kaudal injektion af 1 : 200.000 epinephrin (ingen lokalbedøvelse) gav lignende tider til at tømme postoperativt.250 i en retrospektiv undersøgelse af 326 børn, der gennemgik inguinal herniorrhaphy og urologisk kirurgi, modtog 237 en kaudal blok og 66 modtog lokalbedøvelse af kirurgen. Forekomsten af urinretention var ens for de to grupper, hvor typen af operation var den primære determinant for urinretention.251

den epidurale og subarachnoide anvendelse af opioider er imidlertid forbundet med en øget forekomst af urinretention. Epidural morfin i en dosis på 70 liter / kg (en dosis, der nu ville blive betragtet som overdreven) var forbundet med en 50% forekomst af urinretention252; 70% af dem med urinretention krævede behandling. En anden undersøgelse rapporterede en forekomst af urinretention på 27% efter caudalt administreret morfin, 33 til 100 liter/kg, selvom de fleste af børnene havde urinkateter.253 endelig var 50 liter/kg diamorfin forbundet med en 11% forekomst af urinretention.254 en dosis på 33 liter/kg epidural morfin er den mest almindelige, der anbefales i den nuværende praksis.

Data tyder på, at det er muligt, at forekomsten af neurale skader efter epidural blokade kan være større end tidligere værdsat. En prospektiv undersøgelse af mere end 2500 spædbørn og børn viste ingen tegn på neurologiske komplikationer, skønt en retrospektiv gennemgang fastslog, at 1 ud af 5000 spædbørn yngre end 3 måneder havde neurologiske komplikationer med MR-bevis for rygmarvsiskæmi.77.255 den britiske epidural audit fandt seks tilfælde af neurale skader hos 10.633 børn i denne prospektive undersøgelse. Af særlig note var forsinkelsen i anerkendelsen af skaden; ingen tilfælde blev opdaget før 2 dage var gået fra det tidspunkt, hvor blokken blev placeret, og nogle diagnoser blev ikke foretaget i 10 dage efter blokeringen. Alle børn havde fuldstændig opløsning af deres symptomer inden for 1 år. To børn krævede henvisning til en kronisk smerteservice og behandling med gabapentin, og et barn udviklede en almindelig peroneal nerveskade, der blev tilskrevet malpositionering af benet under operationen. Vi har haft et barn, der udviklede symptomer på komplekst regionalt smertesyndrom efter almindelig peroneal nerveskade fra positionering i den postoperative periode. Dette barn havde vedvarende motorblok, hvilket understreger (1) vigtigheden af tidlig anerkendelse af motorblokade som et potentiale for skade efter operationen og (2) den kritiske betydning af positionering og sygepleje for at forhindre trykskader. En in vivo-undersøgelse hos unge kaniner ved hjælp af farvede mikrosfærer til vurdering af rygmarvs-og organblodstrøm viste, at et fald i blodtrykket, når det ledsages af epiduralbedøvelse med lidokain, nedsatte rygmarvsblodstrømmen.256 tilsætningen af epinephrin til lokalbedøvelsesopløsningen øgede ikke forekomsten af iskæmi. Disse undersøgelser tyder på, at det kan være særligt vigtigt at opretholde tilstrækkelig systemisk blodgennemstrømning under “kombineret teknik” anæstesi hos spædbørn og børn og at behandle hypotension straks. Fordi blodtryksændringer er ualmindelige hos spædbørn og børn, hypotension skyldes sandsynligvis andre årsager og bør tilskynde til en vurdering af intravaskulært påfyldningstryk, inotrop tilstand og dybden af generel anæstesi.