Keratitis

Keratitis

Keratitis refererer til betændelse i hornhinden. Ud fra etiologi og patologi af kontaktlinseassocieret keratitis er det muligt at karakterisere en tilstand som enten steril (ikke-infektiøs) eller mikrobiel (infektiøs). Vanskeligheden med denne tilgang er imidlertid, at det fra et klinisk perspektiv er næsten umuligt at skelne mellem de to i de tidlige stadier af sygdommen. For at komplicere tingene yderligere er det blevet foreslået, at steril keratitis kan klassificeres i fire undergrupper: den såkaldte kontaktlinse perifert mavesår, kontaktlinseassocieret røde øjne, infiltrativ keratitis og asymptomatisk infiltrativ keratitis (Sveney et al., 2003). Efterfølgende forskning har imidlertid vist, at disse enheder ikke let kan differentieres (Efron og Morgan, 2006a). Denne tilgang er nu stort set blevet opgivet til fordel for at overveje alle infiltrative hornhinde – hændelser – fra den mildeste symptomatiske infiltrat til svær mikrobiel keratitis-som et potentielt sygdomskontinuum og at behandle mindre alvorlige hændelser med forsigtighed som mulige forløbere for mikrobiel keratitis (Efron og Morgan, 2006b).

fra et etiologisk perspektiv kan kontaktlinseassocieret steril keratitis skyldes en række mekanismer, såsom opløsningstoksicitet, bakteriel endotoksicitet (adskilt fra infektivitet), immunologisk reaktion, traume, hypoksi og metabolisk forstyrrelse (Fig. 40.44). Andre ætiologiske faktorer inkluderer nedbrydning af fanget post-linse tårefilmrester, linseforbindelser og dårlig patienthygiejne. Tilstanden kan være ulcerativ (Fig. 40, 45) eller ikke-ulcerativ.histopatologisk analyse af humant væv fra patienter, der lider af steril keratitis, afslører fokale områder af epiteltab, svækket epitel og stromal infiltration med polymorfonukleære leukocytter; Buemans lag er upåvirket (Holden et al., 1999).

kontaktlinseassocieret mikrobiel (infektiøs) keratitis kan være ulcerøs (f.eks. Pseudomonas aeruginosa keratitis) eller ikke-ulcerøs (f. eks. epidemisk keratokonjunktivitis); sidstnævnte form er ikke forårsaget af slid på kontaktlinser og vil ikke blive overvejet yderligere her. Et positivt kulturresultat for bakterier, virus, svamp eller amøbe vil give stærke beviser for, at keratitis er infektiøs (mikrobiel), men et negativt kulturresultat betyder simpelthen, at mikrobielle midler ikke kunne påvises i vævet. I sidstnævnte tilfælde kan en keratitis stadig klassificeres klinisk som ‘infektiøs’ baseret på tilknyttede tegn og symptomer (aasuri et al., 2003).

et tidligt symptom på keratitis er en fremmedlegemsfornemmelse i øjnene forbundet med et stigende ønske om at fjerne linserne. Fortsat eller forværret ubehag efter fjernelse af linsen bør føre til, at en kliniker mistænker mikrobiel keratitis med tilhørende symptomer, herunder smerter, øjenrødhed, hævede låg, øget lakrimation, fotofobi, udflåd og synstab. Omvendt, hvis tilstanden er selvbegrænsende, og tegn og symptomer til sidst forsvinder uden nogen klinisk eller terapeutisk intervention, kan tilstanden med tilbagevirkende kraft anses for at have været et tilfælde af steril keratitis. Imidlertid bør en mild keratitis i de tidlige udviklingsstadier aldrig diagnosticeres som en steril keratitis (eller en af de såkaldte underkategorier, der er nævnt ovenfor). Steril keratitis er en tilstand, der kun kan diagnosticeres med tilbagevirkende kraft. Så hvis en patient præsenterer med okulært ubehag og infiltrater er tydelige i hornhinden, uanset hvor tilsyneladende mild eller uskadelig, skal sagen betragtes som en potentiel mikrobiel keratitis og styres i overensstemmelse hermed (Efron og Morgan, 2006b).

bakteriel keratitis (f.eks. Pseudomonas) kan have en hurtig og ødelæggende tidsforløb. Epitel-og stromal tåge, lakrimation og limbal rødme ved siden af læsionen vil blive bemærket oprindeligt efterfulgt af flare i det forreste kammer, iritis, hypopyon og en serøs eller mucopurulent udflod. Hvis den ikke behandles korrekt, kan stroma smelte væk, hvilket fører til perforering af hornhinden i løbet af få dage (Fig. 40.46). Tidsforløbet for Acanthamoeba keratitis er ikke så hurtigt; typiske tegn inkluderer hornhindefarvning, pseudodendritter, epitel – og anterior stromale infiltrater, der kan være fokale eller diffuse og en klassisk radial keratoneuritis-dette er en cirkulær dannelse af opacificering, der viser sig relativt tidligt i sygdomsprocessen (Fig. 40.47). Et fuldt udviklet hornhindesår kan tage uger at danne (Moore et al., 1985).

de faktorer, der fører til udvikling af mikrobiel keratitis og strategier til minimering af risikoen for at udvikle denne tilstand, er i det væsentlige de samme som dem, der er diskuteret ovenfor i forhold til ætiologien af steril keratitis, med den åbenlyse yderligere faktor for mikrobiel invasion af hornhindevæv. Andre risikofaktorer for mikrobiel keratitis inkluderer mandligt køn, diabetes, tobaksbrug og rejser til varme klimaer (Morgan et al., 2005).

en hornhindeskrabning udføres normalt for at bestemme, om tilstanden er infektiøs og muligvis for at identificere den krænkende mikroorganisme. Medicinske terapier kan omfatte anvendelse af antibiotika, mydriatik, kollagenasehæmmere, ikke-steroide antiinflammatoriske midler, analgetika, vævslim, debridement, bandagelinser og kollagenskærme. Steroider kan ordineres med ekstrem forsigtighed i den sene helingsfase for at dæmpe værtsresponsen. Kirurgiske indgreb inkluderer gennemtrængende transplantat, som muligvis skal udføres i tilfælde af store perforeringer eller ikke-helende dyb central ulceration eller muligvis lamellært transplantat. Prognosen for bedring fra mikrobiel keratitis er variabel og spænder fra et par uger i tilfælde af Pseudomonas keratitis til mange måneders regression og gentagelse i tilfælde af Acanthamoeba keratitis.