Kirurgiske metoder til genopretning af præpuce: en kritisk gennemgang

S. B. BRANDES og McANINCH

Institut for Urologi, University of California School of Medicine og San Francisco General Hospital, San Francisco, Californien, USA

introduktion

Uomskæring, restaurering af præpuce, er blevet udført siden antikken, måske siden kort efter den første omskæring. I historien, restaurering af forhuden har været særlig vigtig i samfund, hvor de fleste mænd var uomskårne, mens en minoritetsgruppe praktiserede rituel omskæring og således ikke blev accepteret i fælles nøgenhed.

Uomskæring i antikken

mange af de første henvisninger til uomskæring findes i de jødisk-kristne religiøse skrifter i Det Gamle og Det Nye Testamente. I det romerske imperiums æra blev den græske praksis med offentlig nøgenhed vedtaget i badehuse og gymnasi for alle øvelser og sportsaktiviteter. At have en glanspenis uden præputial dækning blev betragtet som socialt uacceptabel og grim. Den omskårne penis blev betragtet som deformeret og vansiret, hvad enten det var gennem medfødt fravær eller operation. Det blev også betragtet som uacceptabelt, hvis den uomskårne forhuden fik lov til at trække sig tilbage offentligt. For at forhindre forhuden i at trække sig tilbage og udsætte glanspenis, var det almindelig praksis at gennemgå infibulation, placeringen af et cirkulært sikkerhedsnållignende instrument (kendt som en fibula) over den distale kant af forhuden .

i oldtiden, uomskårne blev praktiseret for decoris causa `af hensyn til udseende,’ snarere end af sundhedsmæssige årsager. Desuden red mange romerske jøder et verdsligt liv og forsøgte at skjule deres `badge’ af jødiskhed og dermed deres `outsider’ identitet ved at gennemgå uomskårne beslutninger . I Makkabæernes Bog (1:14-15), under regeringstid af Antiochus Epifanes (~167 fvt) og i Talmud (132-135 e .kr.), under regeringstid af Hadrian, såvel som i Kor 7: 18 (midten af det første århundrede e. kr.) Der er henvisninger til praksis med uomskæring. Egypterne havde også engang praktiseret rituel omskæring, men ved romertiden blev omskæring kun udført på egyptiske præster .

Judeum Pondum

en af de enklere metoder til uomskæring , der blev brugt i romertiden, var instrumentet kendt som `judeum pondum’, et tragtformet kobberrør, der blev placeret omkring penisakslen (fig. 1). Det tunge kobber trak derefter og strakte skafthuden fremad for at dække glans. Håbet var, at den strakte hud til sidst ville forblive på plads og skabe en ny præpuce. Det er svært at se, hvordan denne teknik kunne have produceret nogen holdbar succes .

Celsus` operationer

en af de første detaljerede beskrivelser af de operative teknikker til uomskæring var af Celsus . I sin afhandling, De Medicina, skrevet mellem 14 og 37 CE, beskrev han to sådanne operationer. Som Celsus skrev `’ og hvis glans er Bar, og manden ønsker, at udseendet af det skal have det dækket, kan det gøres’. Celsus kaldte en af sine operationer `deciscumcision’ (eller restaurering af præpuce) for dem, der blev omskåret, og den anden `rekonstruktion’) af præpuce for dem med medfødt mangelfuld Forhud. Den ideelle kirurgiske kandidat til de bedste kosmetiske resultater føltes at være et barn eller en ung voksen med en lille glans penis, med løs penis skaft ski, og hvor forhuden var medfødt fraværende eller underudviklet, snarere end tidligere fjernet ved omskæring .

Fig. 1. Judeum Pondum: en tragtformet kobbervægt, der blev brugt i den romerske æra, i et forsøg på at skabe en præpuce ved at trække penisskafthuden for at dække glanspenis.

Decircumcision

for dem, der tidligere blev omskåret, udførte Celsus et perifert subkoronalt overfladisk hudinsnit (dybt til dartos fascia) for at være i et avaskulært plan. Penis blev fjernet, og skafthuden avancerede distalt for at dække glans. En gipsforbinding indeholdende blyoksid (en gammel version af kviksølvsalve) blev anbragt mellem glans og den nye præpuce for at forhindre huden i at klæbe til glans (fig.2). Postoperativt blev erektioner afskrækket for at forhindre penishuden i at trække sig tilbage. Derfor fik patienten ikke lov til at spise fast mad i flere dage, fordi man troede, at han ved at holde patienten sulten og svag ikke ville have erektioner . Når penisødem løst penis skaft blev stramt bandageret fra basen til subcorona. Igen er det svært at se, hvordan denne teknik havde nogen succes med at producere en kosmetisk og funktionel præpuce.

Fig. 2. Celsus drift af deciscumcision. (A) der foretages et subkoronalt degloving-snit for at trække skafthuden over glans. Bemærk bindingen, der er placeret for at holde penisakslen bindende og gipsstøbningen (pile) placeret mellem neo-prepuce og glanspenis (for at forhindre hudhæmning).

rekonstruktion af præpuce

for den medfødt fraværende eller underudviklede præpuce foreslog Celsus at lave et overfladisk hudinsnit ved penile basen overfladisk til penile blodkar og urinrøret (f.eks. overfladisk til Bucks fascia) (Fig. 3). Penisskafthuden blev derefter gledet distalt, indtil huden foldede sig på sig selv og dækkede glans. Et slips blev derefter anbragt gennem den distale hud, så den ikke kunne trækkes proksimalt tilbage. Suturen blev bundet løst for at muliggøre tømning via urinrøret. Den delvist afskårne penis efterlader et åbent sår, der derefter blev dækket med hørforbindelser og fik lov til at granulere. Generelt synes gunstige kosmetiske eller funktionelle resultater tvivlsomme med denne teknik.

Fig. 3. Celsus operation af rekonstruktion af forhuden. (a) Penis degloved via et periferisk basisindsnit for at dække glanspenis. Bemærk den eksponerede proksimale penisaksel og den distale sutur for at forhindre, at huden trækkes tilbage. (b) tværsnitsbillede, der viser den afskårne penis med skafthuden og dartos trukket fremad og syet distalt på plads.

modifikationer af den oprindelige Celsus teknik blev beskrevet århundreder senere. Den første sådan ændring blev detaljeret af Penn . Penn først degloved penis på samme måde som Celsus rekonstruktion af forhuden. Derudover placerede han et ubeskåret hudtransplantat med delt tykkelse til det afviste område af den proksimale penisaksel. (Fig 4a). Dermed bemærkede han mere gunstige kosmetiske resultater . I vores omfattende erfaring med hudtransplantation af penis, vi vil foreslå, at hudtransplantatet sutureres på plads til penisskaftet, mens det er under strækning for at muliggøre erektioner efter podning. For at immoblisere transplantatet placerer vi ofte lange silkesuturer i margenerne og binder dem sammen over en ikke-klæbende bandage (f.eks. 4b). For yderligere at immobilisere penis i lodret position placerer vi en plastikhusenhed (f.eks. en liter plast saltvandsflaske med toppen afskåret) omkring bolster (Fig. 4c). En anden ændring af Celsus ‘ S blev senere detaljeret af Goodvin . I henhold til Celsus blev der foretaget et perifert snit i penisbasehuden for at nedbryde penis og bevæge huden distalt, indtil hele glanspenis var dækket. Derudover lavede Godvin flere små tværgående snit i det mest distale aspekt af neoprepuce og suturerede dem derefter lukket i længderetningen for at indsnævre det distale aspekt af den nye præpuce. For at holde huden trukket over glans blev trækkraftsuturer derefter placeret i kanten af neo-præpuce. I stedet for at forlade den afviste proksimale aksel for at granulere ind, penis blev begravet i en lav tunnel af skrothuden. Efter 2-3 måneder blev skrothuden tubulariseret omkring penis, og pungen lukkede primært. Desværre, da skrothuden er hårbærende, skaber denne metode normalt en behåret penisaksel, som tydeligt ikke er kosmetisk.

Fig. 4. Modificeret rekonstruktion af præpuce (efter Penn) ). (a) hudtransplantat med delt tykkelse til penisskaftet. B) lange silkesuturer bundet over en bolster af bomuldsvat. (C) plasthus enhed til at holde penis og hud graft immobile.

for at konvertere goodvin-modifikationen af Celsus ‘ rekonstruktion af præpuce til en Et-trins procedure, beskrev Lynch og Pryor, der dækker den afviste proksimale peniskaft med en pediculed ø scrotal flap. Deres scrotal hudklap blev udviklet fra midten af pungen og baseret på en vaskulariseret pedikel af dartos. Den langsgående fasciokutane klap blev derefter drejet 90 liter på dens blodforsyning for at dække den proksimale penis. Kanterne af scrotal defekten sutureres derefter lukket. Da det forreste, midtlinjeaspekt af pungen ofte er hårbærende, vil scrotalflappen sandsynligvis skabe en behåret proksimal penis. For at undgå dette foreslår vi, at den forreste pungen omhyggeligt depileres og revurderes uger før en sådan forventet neo-præputial kirurgi.

Prepuce restaurering under den fascistiske æra

udøvelsen af uomskårne havde en genopblussen under Anden Verdenskrig . Fordi omskæring sjældent blev praktiseret blandt nogen europæisk etnisk gruppe undtagen jøder, at blive omskåret var et fysisk kendetegn, der kunne afsløre og identificere en Jøde. I Polen er der rapporter om flere læger, der havde travlt med at udføre kirurgi for at genoprette præpuce. De typer operationer, der blev udført, samt resultaterne og succesen af sådanne operationer er uklare. Desværre kan vi antage, at disse desperate mennesker kun blev udnyttet og sandsynligvis vansiret. Krigstidens erindringsbog om Solomon Perel, efterfølgende genstand for en prisvindende film, beskriver Perels oplevelser under Anden Verdenskrig som en forældreløs polsk jøde, der overgav sig som etnisk tysker. På en Hitler Youth militærskole blev han ironisk nok ofte rost som en model arisk. Men da han blev omskåret, frygtede han konstant at blive opdaget som en Jøde; han var forsigtig med ikke at være nøgen foran andre. På et tidspunkt forsøgte han at skabe en forhuden ved at sy sin penis skaft hud omkring glans penis. Som forventet var hans forsøg på prepuce restaurering mislykket. Ligesom Perel forsøgte mange andre jøder også preputial restaurering; det er tvivlsomt, at mange, hvis nogen, havde succes.

andre metoder til præputial restaurering

bortset fra judeum pondum er der andre anekdotiske rapporter om patienter, der bruger langvarig trækkraft til at strække penisskafthuden for at dække glans. Godvin foreslår brugen af en væv ekspander for at opnå ekstra penis skaft hud. En sådan vævsudvidelse skulle være ringformet, have et stift indre lag og et vævsudvidende ydre lag. Et stift indre lag er nødvendigt, så penis ikke komprimeres under insufflation af ekspanderen. Ringdiameteren skal skræddersys til hver patients penisomkreds. Den ringformede vævsudvidelse kunne let placeres omkring penis og under skafthuden gennem et subkoronalt degloving-snit. I løbet af de følgende uger kunne penisskafthuden strækkes til tilstrækkelig redundans til, at en relativt normal udseende præpuce kunne opnås.

Fig. 5. Cirkulær fascial flap og hudtransplantat neo-prepuce. (a) mobilisering af pedicle af Bucks bascia foldet på sig selv og derefter dækket med et ubearbejdet hudtransplantat på begge overflader. (B) tværsnitsbillede af Buck ‘ s fascia foldet på sig selv og derefter dækket med et ubearbejdet hudtransplantat på begge overflader. C) hudtransplantat syet på plads. Bemærk de lange silkesuturer placeret i hjørnerne for at binde over en bomuldsstøtte.

andre potentielle metoder til præpuce rekonstruktion kunne bruge enten en fascial eller en fasiocutan cirkulær penile flap. Begge klapper er fra den distale penis og er baseret på den meget vaskulære pedikel af Bucks fascia. Fascial flap og neo-præpuce udvikling er vist i Fig. 5. Et snit foretages ved den forrige omskæringslinje helt omkring pneis, der strækker sig gennem dartos og Bucks fascia tilbage til bunden af penis. Den udviklede pedicle af Buck ‘ fascia foldes derefter indad og på sig selv ved dets distale aspekt. Det dobbelte lag af fascia er lavet så bredt som glanspenis. Pedicle fremføres derefter distalt for at dække hele glans og sutureres på plads. Et hudtransplantat med delt tykkelse høstes derefter fra det indre aspekt af låret på den sædvanlige måde. Hudtransplantatet er ikke maskeret, placeret på det indre og ydre aspekt af sengen af foldet Bucks fascia og derefter syet på plads med absorberbare suturer. Ikke-klæbende bolsterforbindinger af Kseroform, efterfulgt af mineralolie-gennemblødt bomuld batting placeres på det ydre og indre aspekt af neo-præpuce og fastgøres på plads med tidligere placerede silke ophold suturer ved kanterne (Fig 5c). Hudtransplantatet holdes immobiseret i 5 dage, og derefter fjernes forbindingerne. Patienten instrueres derefter i at brusebad to gange dagligt og lufttørre hudtransplantatet.

Fig. 6. Den cirkulære fasciocutane flap og hudtransplantat neo-prepuce. (a) Ø flap af penis hud baseret på en pedicle af Bucks fascia. B) fri hudtransplantation til den udsatte overflade af Buck’ fasia pedicle. C) tværsnitsbillede af skin island flap på indersiden og det frie hudtransplantat på neo-prepuce ‘ s udvendige overflader.

for at udvikle en neo-præpuce med en cirkulær fasciocutan penile flap udvikler vi oprindeligt klappen som beskrevet af McAninch . Metoderne til en sådan præputial restaurering er illustreret i Fig. 6. Hudflappen er lavet bred nok svarer til længden af glanspenis klappen er ikke opdelt i den ventrale midtlinie. I stedet holdes den cirkulær, foldes indad og på sig selv og sutureres derefter på plads ved subkoronaen med absorberbare suturer. Et hudtransplantat med delt tykkelse høstes derefter fra det indre aspekt af låret som normalt. Det ubeklædte frie transplantat placeres derefter på det ydre aspekt af den udsatte Bucks fascia og sutureres på plads. Bolsterforbindinger placeres, og transplantatet styres som beskrevet ovenfor. Ovennævnte to metoder skal kunne skabe en hårløs, funktionelt vellykket og kosmetisk acceptabel neo-prepuce.

det er også vigtigt at indse, at preputial restaurering som en kosmetisk operation har adskillige tilknyttede psykologiske problemer. De fleste af mændene har haft en livslang optagethed af omskæring, mange er homoseksuelle og med snerpet syn på seksualitet . Før du foretager præputial restaureringskirurgi, er det vigtigt at omhyggeligt rådgive patienten om de potentielle komplikationer, kosmetiske resultater og usædvanlige karakter af operationen. Desuden er det vigtigt, at patienter med underliggende psykiatriske tilstande er urealistiske forventninger, især for ændringer i deres interpersonelle forhold eller psyke, henvises til psykiatrisk konsultation . Generelt er kirurgiske metoder til restaurering af præpuce ikke standard, og rapporter i litteraturen er primært anekdotiske med dårligt dokumenteret opfølgning.

1. Rubin JP. Celsus ‘ deciscumcision operation. Urologi 1980; 16: 121-4
2. Schneider T. omskæring og Uomskæring. S AFR med J 1976; 50: 556-8
3. lille træ EM. Lovgivningen i Hadrian og Antoninus Pius mod omskæring. Latomus 1959: 18: 334
4. Penn J. penile reform. Br J Plast Surg 1963: 16: 287-8
5. Godvin vi. Uomskæring: en teknik til plastisk rekonstruktion af en præpuce efter omskæring. J Urol 1990; 144: 1203-5
6. Lynch MJ, Pryor JP. Uomskæring: en Et-trins procedure. Br J Urol 1993; 72: 257-8
7. Levin S. Omskæring og Uomskæring. S AFR med J 1976: 50: 913
8. Perel S. Europa, Europa. John Og Sønnerne. 1997: 256
9. McAninch JV. Rekonstruktion af omfattende urethrale strikturer: cirkulær fasciokutan penile flap. J Urol 1993; 149: 488-91
10. Mohl PC, Adams R, Greer DM, Sheley ka. Prepuce restaurering asylansøgere: psykiatriske aspekter. Arch køn Behav 1981; 10: 383-93

forfattere

S. B. Brandes, MD, klinisk instruktør
J. McAninch, MD, Professor og næstformand