Klinisk effekt af frisk frosset plasma sammenlignet med koagulationsfaktorkoncentrater til behandling af koagulopati hos patienter med massiv blødning | Medicina Intensiva

perioperativ indikation for koagulationsfaktortilskud

kirurgi og massivt traume er ofte forbundet med signifikant forstyrrelse af hæmostatisk kapacitet forårsaget af tab, forbrug, endogen hæmning (ved protein C-vejen), fortynding af koagulationsfaktorer og øget koagulationsnedbrydning (fibrinolyse). Hæmostatisk behandling hos patienter uden allerede eksisterende hæmostatiske lidelser sigter mod at erstatte nøglekomponenter (koagulationsfaktorer og andre blodkomponenter) ved transfusion af allogene blodprodukter, herunder frisk frosset plasma (FFP), blodpladekoncentrat (PC), røde blodlegemer (RBC) og i nogle lande kryopræcipitat eller koagulationsfaktorkoncentrater. Oftest er det ikke en profylaktisk administration af koagulationsfaktorer til supranormale niveauer, men snarere en korrektion af kritisk reduceret koagulationsfaktoraktivitet eller niveauer.1 koagulopati skal rettes hurtigt for at forhindre en skærpende blodig ond cirkel, der fører til massiv blødning og massiv transfusion.1,2 Bemærk, fibrinogen er den første koagulationsfaktor, der falder til et suboptimalt niveau tidligt under blødning og fortyndingskoagulopati; fibrinogentilskud anbefales derfor tidligt hos patienter med relevant blødning for at opretholde plasmafibrinogenniveauer over 1,5–2,0 g/L. 1 koagulationsfaktorer, der kræves til thrombingenerering, falder til suboptimale niveauer sent; protrombinkomplekstilskud anbefales derfor ikke som førstelinjebehandling hos blødende patienter.

alternativer til koagulationsfaktortilskud

typisk indeholder standardpræparat FFP 2,0 g / L fibrinogen (svarende til 0,6 g i en 300 ml enhed) såvel som andre pro – og antikoagulerende faktorer, der findes i plasma, akutte fase proteiner (cytokiner), elektrolytter, immunoglobuliner og albumin. Koncentrationerne er heterogene afhængigt af donor og fremstillingsmetode.

pasteuriseret og lyofiliseret humant fibrinogenkoncentrat rekonstitueres typisk i 50 ml sterilt vand til en slutkoncentration på 20 g / L (10 gange højere slutkoncentration end FFP). 1,0 g fibrinogen, såvel som albumin, l-argininhydrochlorid, natriumchlorid og natriumcitrat. Den koncentrerede dosis fibrinogen tilvejebragt af fibrinogenkoncentrat kunne være at foretrække frem for FFP til gendannelse af plasmafibrinogenniveauer på grund af dets hurtige tilgængelighed (ingen optøning), reduceret volumen (hurtigere infusionstider) og øget sikkerhed og er for nylig blevet foreslået at være mere effektiv end administration af FFP.3

Protrombinkomplekskoncentrater (PCC) indeholder koagulationsfaktorer II, VII, IK og H i koncentrationer afhængigt af fremstillingsprocessen, men højere end i FFP. Ved perioperativ blødning anvendes PCC indeholdende aktiverede koagulationsfaktorer (faktor otte omgåelsesaktivitet) ikke rutinemæssigt.

klinisk rutine på trods af dårlig effektivitet

klinisk brug af FFP i komponentterapi er steget i løbet af de sidste fire årtier. Rapporter om succesen med høje FFP: RBC-forhold kan være ansvarlige for noget af denne stigning. Fordelene ved enhver intervention bør opveje risiciene: FFP har været forbundet med øget risiko for sygelighed og dødelighed.4 beviserne til støtte for effektiviteten af FFP i den perioperative indstilling eller dens passende dosering i den massive transfusionsindstilling er blevet sat spørgsmålstegn ved3,5: tidligere systematiske anmeldelser konkluderede, at effektiviteten af FFP var inkonsekvent på tværs af alle vurderede resultater. Samlet set viste FFP en positiv effekt for 28% og en negativ effekt for 22% af resultaterne. Der var begrænset evidens for, at FFP reducerede mortalitet: 50% af resultaterne associerede FFP med reduceret mortalitet (typisk traume/massiv blødning), mens 20% var forbundet med øget mortalitet (typisk kirurgisk/ikke-massiv blødning). Evidensen for virkningen af fibrinogenkoncentrat var konsekvent positiv uden rapporterede negative virkninger. Ved sammenligning af FFP mod fibrinogenkoncentrat var sidstnævnte overlegen for >50% af resultaterne med hensyn til reduktion af blodtab, allogene transfusionskrav, længde på intensivafdeling og hospitalsophold og stigende plasmafibrinogenniveauer. En Cochrane-gennemgang vurderede brugen af fibrinogenkoncentrat til blødende patienter med den konklusion, at det ser ud til at reducere transfusionsbehovet, men yderligere undersøgelser er berettiget til at demonstrere dets skader og fordele.6 det skal dog bemærkes, at der i øjeblikket ikke er noget bevis for, at andre terapier, såsom terapeutisk plasma eller kryopræcipitat, er sikrere eller mere effektive i forbindelse med erhvervet blødning.den kliniske effekt af FFP er ringere end PCC, f.eks.1 Der mangler bevis, der sammenligner effektiviteten af FFP versus PCC til gendannelse af trombingenerering, hvis den reduceres i massiv blødning. Der er i øjeblikket ingen faktorkoncentrater til rådighed, f. eks.til koagulationsfaktor V. Efter massiv transfusion kan udskiftning af disse stoffer kun opnås ved FFP-transfusion.7,8

fra perspektivet af det bedste tilgængelige videnskabelige bevis kan konklusionen være som følger: vægten af beviser ser ikke ud til at understøtte den kliniske effektivitet af FFP for kirurgiske/massive traumapatienter og antyder, at det kan være skadeligt. I henhold til evidensbaseret medicinmetode ville det være rationelt at anbefale, at FFP ikke bør anvendes uden for kliniske forsøg med fibrinogen-og prothombin-komplekssubstitution, før yderligere data viser anvendeligheden af plasma til behandling af koagulopati hos blødende patienter. I øjeblikket er der 4 randomiserede kontrollerede forsøg, der undersøger effekten og sikkerheden af terapeutisk plasma sammenlignet med andre tilgængelige valg af hæmostatisk behandling for fibrinogentilskud; der er endnu ikke frigivet data.

Volumenbehandling ved svær blødning

massive transfusionsforholdsdrevne protokoller leverer pr.hver kombination af 1 enhed FFP, RBC og PC omkring 600 ml. Rekonstitution af disse 3 allogene blodprodukter resulterer i fortynding af erythrocytter, blodplader og fibrinogenniveauer9; tilstrækkelig og rettidig korrektion af koagulopati er ikke mulig. Absolut hypovolæmi på grund af blodtab er ikke en anbefalet indikation for FFP8; der findes sikrere alternativer med kolloide/krystalloide opløsninger.1 De europæiske retningslinjer for traumer anbefaler, at plasmatransfusion undgås hos patienter uden væsentlig blødning (grad 1b); uanset hypovolæmi.10 nylige data om gavnlige virkninger af FFP på glycocalyks mangler sammenligning mellem hoved og hoved med albumin og syntetisk kolloid opløsning, som også har vist sig at beskytte endotelforingen.

omkostningseffektivitet

omkostningseffektivitet af en FFP-ratio-drevet transfusionsprotokol er endnu ikke undersøgt.1 implementering af overvågningsstyrede målstyrede styringsalgoritmer, der primært bruger koagulationsfaktorkoncentrater, mens man undgår allogene blodprodukter inklusive FFP, kan reducere omkostningerne ved traumer, hjertekirurgi og levertransplantation.1 Det er bemærkelsesværdigt, at de samlede omkostninger er blevet reduceret på trods af højere direkte omkostninger til koagulationsfaktorkoncentrater og viskoelastiske test.

konklusion og udsigter

der er en mangel på beviser af høj kvalitet, der rapporterer den kliniske effektivitet af FFP i en perioperativ eller massiv traumeindstilling på trods af den lange periode med dens anvendelse. Kontrollerede forsøg med robuste blinding-og randomiseringsprocedurer er berettiget.

i øjeblikket er FFP overbrugt, FFP misbruges til volumenudskiftning, tilstrækkelige laboratorieparametre til vurdering af indikationen for hæmostatisk behandling er underudnyttet (f.eks. fibrinogenniveau eller fibrinogenpolymerisation, potentiale for thrombingenerering), negative resultater og skader relateret til plasmatransfusion overvåges og ignoreres ikke.

en individualiseret, rationel plasmatransfusionsadfærd med omhyggelig monitorering af indikation, effekt (f. eks. laboratorieparametre før og efter transfusion) samt bivirkninger kan bidrage til at forbedre kvaliteten af pleje og patientsikkerhed.

endelige anbefalinger om, hvornår plasma skal anvendes, og hvornår koagulationsfaktorkoncentrater er opsummeret i tabellen.

Conflicts of interest

SKL has received travel reimbursement and speakers fees for lecturing from Biotest, Octapharma, Baxter and CSL Behring; rejsegodtgørelse og honoraria til rådgivning på et Biotest advisory board; og ubegrænsede uddannelsesstipendier til e-læringsplatformen, ‘perioperativ blødning’, fra CSL Behring blandt andre.