Kroniske virkninger af luftforurening/erhvervs-og Miljømedicin

• luftforurening

det er nu almindeligt accepteret, at mange menneskers sundhed påvirkes af udsættelse for luftforurening dagligt. Virkningerne forekommer i forskellige sværhedsgrader fra dødelighed gennem hospitalsindlæggelser til mindre alvorlig sygelighed, såsom øget brug af inhalatorer i astma. Kvantificeringsrapporten1 fra Det Forenede Kongeriges sundhedsministerium anslog, at partikler bidrager til omkring 8500 dødsfald om året i Det Forenede Kongerige, når de overvejer de tilgængelige oplysninger om disse daglige effekter. Men der er tegn på,at eksponering over tid for forurenet luft kan forårsage kroniske virkninger enten ved at indlede sygdom hos ellers raske mennesker eller ved at øge den langsigtede forringelse af en persons sygdom, 2 og adskillelse af de to, hvis det er muligt, er vigtigt for bestemmelse af virkningerne på folkesundheden.

vigtige beviser for kroniske effekter kommer fra tre kohortestudier (seks Byer undersøgelse,3 American Cancer Society study4 og Seventh Day Adventist study5) men kohortestudier er dyre og tager tid at producere svar. Som et resultat er de meget værdsatte, og der er gjort betydelig brug af effektstørrelseskoefficienterne fra disse undersøgelser til at estimere de samlede sundhedsmæssige virkninger af luftforurening i andre lande, især som et skridt i retning af at koste disse virkninger. Men de har deres mangler. Der kan f.eks. være taget utilstrækkeligt hensyn til visse faktorer, såsom socioøkonomiske faktorer, vurdering af sygdommens sværhedsgrad kan ikke foretages, da de er baseret på rutinemæssigt indsamlede data, og de er ikke i stand til at tage hensyn til virkningen af eksponering for forurenende stoffer i det tidlige liv senere i livet. Sammen med befolkningsdemografiske og kulturelle forskelle og variationer i kvalitative aspekter af forureningsblandingen kan disse svagheder betyde, at ekstrapolering af resultaterne af disse undersøgelser, i det mindste kvantitativt, til andre lande kan være uklogt.

indtil nu har fremgangsmåden anvendt i disse amerikanske kohortestudier været den bedste tilgængelige mulighed. En alternativ tilgang, der kunne give bevis for kroniske virkninger ved hjælp af allerede eksisterende oplysninger, ville imidlertid være meget attraktiv, hvis den var metodologisk forsvarlig. Lipfert og Morris6 (se p156) brugte tværsnitsregressionsanalyse af hele befolkningen i USA (undtagen Alaska) baseret på dødeligheds-og luftkvalitetsdata, men inkorporerer, hvor det er tilgængeligt, alternative datasæt for potentielle confounders såsom socioøkonomiske faktorer, livsstilspåvirkninger og diæt over næsten 40 år.

er dette en gyldig tilgang? Brugen af andre datasæt bør forbedre nøjagtigheden, selvom det anvendte datasæt i nogle tilfælde i denne analyse forbliver ufuldstændigt. For eksempel giver brug af gennemsnitlige trafikstrømme for et givet amt, mens man undervurderer eksponeringen for en del af befolkningen og overvurderer for nogle (der er rimelig dokumentation for, at sundhedsvirkningerne er større for dem, der bor inden for 100-200 yards (ca.100-200 m) af en hovedvej), et bedre skøn over eksponeringen, især da der ikke har været noget forsøg i de tidligere kohortestudier på at overveje dette direkte. Til fælles med kohortestudierne kan denne tilgang ikke vurdere emnerne selv, deres sygdomme og deres sværhedsgrad; for store befolkninger er dette faktisk umuligt. Ikke desto mindre forbliver dette et vigtigt manglende stykke i puslespillet, især hvis man forsøger at vurdere modtagelige underpopulationer. Samlet set er tilgangen til Lipfert og Morris imidlertid logisk og har den store fordel at give svar hurtigt.analysen foretaget af Lipfert og Morris giver resultater, der tilføjer oplysningerne fra kohortestudierne i fire hovedaspekter: den faldende virkning af luftforurening på dødelighed over tid; effekten af alder; geografisk variation; og muligheden for at identificere tærskelniveauer for dødelighed.

især i de tidligere år af den undersøgte periode var virkningerne af forskellige forurenende stoffer stort set større i aldersgruppen 15-45, mens der i nyere tid ikke var nogen sammenhæng mellem dødelighed og eksponering i aldersgruppen 85 år. Disse fund kan forklares med hensyn til sygdommens sværhedsgrad og modtagelighed. Manglen på tilknytning i aldersgruppen 85 år er ikke nødvendigvis overraskende. De, der har levet for at være 85, er hårde, og det er sandsynligt, at denne aldersgruppe kan betragtes som en overlevende befolkning—de, der er modtagelige for de negative virkninger af luftforurening, kan godt ikke have overlevet til denne alder. Fundet i de yngre grupper, især tidligere i studieperioden, er mindre let at forstå. Dødsfald i denne aldersgruppe, når traumer og AIDS er fjernet, er relativt ualmindelige og kan antyde en meget bestemt gruppe mennesker, der kan være kritisk modtagelige for mange udløsende begivenheder, hvor luftforurening kun er en. Denne unødige modtagelighed kan ikke identificeres uden at have mere specifikke detaljer på et personligt niveau.

forfatterne rapporterer tærskler for dødelighed, selvom tærsklerne er meget følsomme over for anvendelse af forskellige målinger af det samme forurenende stof på forskellige tidspunkter, hvilket gør fortolkningen vanskelig. Formen på dødelighedskurven for partikler er nysgerrig, idet effektens nadir ikke er på det laveste eksponeringsniveau, men på et tidspunkt et sted omkring den gennemsnitlige eksponering for den samlede befolkning. Så selvom en tærskel måske kan betragtes som til stede på et højere niveau end dette, er det stadig vanskeligt at forklare den U-formede kurve, selv ved at acceptere den relative mangel på data i den nedre ende af eksponeringsområdet. Dette skyldes mere sandsynligt resterende forvirring, da det er vanskeligt at forestille sig en potentiel beskyttelsesmekanisme til moderat eksponering for partikler.

hvis disse effekter var uafhængige af geografi, ville man forvente, at tilstedeværelsen og størrelsen af enhver forening var robust over for den kombination af områder, der blev overvejet, medmindre der var klare forskelle i eksponeringer eller populationer, som intuitivt ville have en effekt. Dette er ikke tilfældet i denne analyse. Så undergraver dette fuldstændigt troen på, at luftforurening har en indvirkning på sundheden, eller betyder det simpelthen, at kvalitative aspekter af partikler er vigtigere end massen af partikler, der indåndes? Manglen på sammenhæng i mønsteret af virkninger efter masse af forurenende stof i denne undersøgelse kan også pege på, at de kvalitative aspekter af partikler er vigtigere. I så fald bekræfter disse fund også, hvor uklogt det er at ekstrapolere effektstørrelseskoefficienter fra et område til et andet.

Dette er en vigtig undersøgelse tigger flere spørgsmål. Begrænsning af interesseområderne i analysen til dem, der er omfattet af de to vigtigste kohortestudier, resulterede i koefficienter, der stort set svarer til dem fra de oprindelige undersøgelser, men det betyder, at resultaterne skal valideres med datasæt fra andre lande. Hvis resultaterne er sande, kræver dette ikke kun en biologisk forklaring, det rejser også den spændende mulighed for, at luftforurening i det mindste i USA har en gradvis mindre vigtig effekt på dødeligheden, når vi går ind i det 21.århundrede.