Kutan Myiasis

er du sikker på diagnosen?

• hvad du skal være opmærksom på i historien

Myiasis (fra græsk for flue, ‘myia’) er angreb af humant eller animalsk væv af larverne (maggots) af Diptera tofløjede fluer. Fælles Diptera familier involveret i myiasis omfatter Calliphoridae, Oestridae og sarkofag. Larver (ellers kendt som bots eller maddiker) kan være obligatoriske (dvs. livscyklus kræver levende væv), fakultativ (dvs., larver kan bruge levende væv, ådselog vegetabilsk materiale til næring) og utilsigtet (f.eks. utilsigtet indtagelse) parasitter.

Der findes forskellige former for myiasis. Disse omfatter:

• kutan myiasis (fokus i dette kapitel).

• Nasal myiasis (invasion af en hvilken som helst del af det øvre luftveje).

• Ophthalmomyiasis eksterna (invasion af hornhinden, forkammeret, glaslegemet eller linsen).

• enterisk (dvs. intestinal).

• Urogenital.

• karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

tre kliniske varianter af kutan myiasis er:

1. Furuncular

variabel størrelse betændt furuncle (ellers kendt som “krig”) med en central punctum til larve respiration. Enden af larven kan være synlig i midten. Patienter bemærker ofte en stikkende gravende (bevægende fornemmelse) og smertefuld fornemmelse, da larverne trænger ind i huden. Serosanguinøs eller purulent udledning fra punctum er ikke ualmindeligt.

2. Migrerende (krybende)

Mobile inflammatoriske epidermale eller subkutane papler, knuder eller kanaler. Patienter bemærker ofte moderat til ekstrem kløe eller en brændende fornemmelse. Larver dør normalt inden for subkutant væv eller går ud via en åbning i huden før hvalp.

3. Sår (traumatisk) myiasis

forekommer i åbne sår eller forfaldne væv. Fluer tiltrækkes af lugten af sår og kroniske mukokutane infektioner (f.eks. bihulebetændelse) og lægger hundreder af æg i området. Risikofaktorer inkluderer kroniske dræningssår, kroniske infektioner, ulcererede kutane maligniteter, underernæring og fysisk og mental svækkelse.

den kliniske variant er afhængig af fluearterne (diskuteret i detaljer under ‘Patofysiologi’).

Myiasis forekommer i tropiske og subtropiske klimaer eller sommermåneder i tempererede klimaer. Æg og / eller larver fra disse fluer overføres til mennesker enten via direkte miljøkontakt (f.eks. vand og jord) eller insektvektorer (f. eks.). Larver kan trænge ind i intakt hud, åbne sår og ydre kropsåbninger. Rejsehistorie til endemiske regioner er vigtig at opnå. Fly arter varierer rundt om i verden.

• forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

laboratorieundersøgelser er ikke nødvendige. Komplet blodtælling kan demonstrere forhøjede eosinofiler og immunoglobulin (ig) e-titere samt et forhøjet antal hvide blodlegemer, hvis der er sekundær infektion. Bakteriekulturer fra sårstedet kan bruges til at styre systemisk antimikrobiel terapi.

histopatologi demonstrerer en blandet cellulær infiltrat med rigelige eosinofiler og en larve i en kanal omgivet af dermal fibrose. Morfologisk analyse af larverne er nyttig til bestemmelse af flyvearterne (Figur 1).

Figur 1.

lokaliseret ultralyd af furunkler eller kanaler kan også demonstrere larver.

• Diagnosebekræftelse

differentiel diagnose for furuncular myiasis omfatter:

1. Epidermal cyste

en almindelig godartet kutan cyste indeholdende keratin eller forkalkning, der normalt stammer fra follikulært infundibulum. De fleste er ikke-betændte glatte knuder med en lille central pore. Disse læsioner kan blive betændt og sekundært inficeret.

2. Abscess

et hulrum indeholdende pus (dvs.døde neutrofiler) fra enten en primær infektiøs eller inflammatorisk årsag. Det er normalt forbundet med omgivende erytem og ødem. Furuncular myiasis kan udvikle sig til en abscess efter sekundær bakteriel infektion.

3. Kutan leishmaniasis

en enkeltcellet parasitisk hudinfektion overført af sandfluen. Patienter til stede med røde papler og plaketter, der kan forekomme spontant med atrofisk ardannelse. Mukokutan leishmaniasis kan føre til betydelig ødelæggelse af væv og vansiring. Højrisikoområder omfatter Afrika, Indien og Sudan.

differentialdiagnosen for migrerende (krybende) myiasis omfatter:

1. Kutan larve migrans

en selvbegrænsende nematodeinfektion fra hageorm (f.eks. Ancylostoma, Uncinaria) udskilles i fækalt stof af værter (normalt inficerede hunde og katte, mindre almindeligt mennesker). Larveformen er i stand til at trænge ind i epidermis, hvor infektionen normalt er begrænset. Det er almindeligt hos rejsende, der går barfodet på strande i det sydøstlige USA, Caribien, Central-og Sydamerika, Sydøstasien, Afrika og andre tropiske lande.

2. Larve currens (Strongyloidiasis)

en selvbegrænsende nematodeinfektion forårsaget af Strongyloides stercoralis. Hudlæsionerne er pruritiske, når de vises, og forsvinder inden for få timer. Gastrointestinale og pulmonale symptomer samt perifer eosinofili er almindelige.

3. Tinea corporis

spørg om en historie med kontakt med dyr eller berørte personer. Se efter ringformede (runde) læsioner med fin skalering. Der kan udføres en test for at visualisere mikroskopiske svampeelementer, eller der kan udføres svampekulturer.

4. Scabies (Sarcoptes scabiei parasit)

spørg om en historie med tæt kontakt med en person, der har haft en lignende akut begyndelse af kløe. Kig efter huller, især i finger-og tårum. Pruritiske papler er ofte placeret inden for de intertriginøse områder og på pungen hos mænd.

5. Kontaktdermatitis

spørg om en historie med potentielle kontaktallergener såsom nye rensemidler eller kosmetiske produkter, solcreme, tøj eller sko. Kontaktdermatitis er normalt lokaliseret, medmindre patienten udvikler et overfølsomhedsrespons (Id-reaktion). Det har næsten aldrig et serpiginøst udseende.

6. Erythema chronicum migrans (forbundet med Lyme sygdom)

et patognomonisk tegn på infektion med Borrelia burgdorferi, som kan vises umiddelbart eller uger til måneder efter infektion. Kig efter en asymptomatisk forstørrende ringformet (cirka 5 cm) erytematøs plak med central erytem eller clearing. Borrelia serologi bør opnås, og hvis det er positivt, skal patienten behandles med passende systemiske antibiotika.

Hvem er i fare for at udvikle denne sygdom?

Myiasis betragtes som den fjerde mest almindelige angreb, som rejsende støder på. Kutan myiasis er den mest almindelige af alle former for myiasis.

risikofaktorer inkluderer rejser til eller beboelse af endemiske områder, især hos personer, der tilbringer betydelige mængder tid udendørs, eller dem med langvarig kontakt med jorden (f.eks.,) eller kontakt med inficerede værtsdyr (f.eks. husdyr, dyreliv og husdyr), kompromitteret hudbarriere (f. eks. åbne sår), dårlig hygiejne, diabetes og fysisk eller mental svækkelse.

Hvad er årsagen til sygdommen?

• etiologi

• Patofysiologi

patofysiologien varierer med de involverede arter.

1. Furuncular

vises som koger med central punctum for larver respiration. Eksempler er Dermatobia hominis (den menneskelige botfly, Oestridae-familie, endemisk til Central-og Sydamerika, den mest almindelige årsag til myiasis i Nordamerika), Cordylobia anthropophaga (tumbu-fluen, Calliphoridae eller blæseflyfamilien, endemisk til Afrika syd for Sahara), Cuterebra-arter (kaninbotfly, almindelig i USA) og Vohlfahrtia vigil (sarkofag-familien, almindelig i det nordlige USA). Disse larver har rygsøjler på kroppen for at forhindre utilsigtet fjernelse fra værten.

Dermatobia hominis kvindelige voksne er blågråfarvede og måler 1,5 cm lange. Æg er fastgjort til maven af myg, mindre fluer og flåter (en proces kendt som phoresis). Larver klækkes ved kontakt med varmblodede værter og kommer ind via hårsækkene eller bæreinsektet bid inden for 10 minutter. Dermatobia myiasis påvirker oftest hovedet (f.eks. hovedbund, ansigt) og udsatte ekstremiteter.Cordylobia anthropophaga kvindelige voksne er gulbrune farvede og måler 7-12 mm. æg deponeres i sand og jord eller fugtigt tøj, hvor de kan overleve i over 1 uge. Fluer tiltrækkes af lugten af urin eller afføring. Larver klækkes næsten øjeblikkeligt ved kontakt med en varm menneskelig vært og graver sig ned i intakt hud inden for få sekunder til minutter. Mennesker i endemiske områder stryger tøj eller tæpper for at ødelægge æg og undgå at sove på jorden. C. anthropophaga myiasis påvirker oftest klædte områder som balde, bagagerum og arme.

Cuterebra myiasis påvirker normalt kaniner (naturlige værter), gnavere og mennesker (for det meste i USA i efterårsmånederne). Æg deponeres i nærheden af kanin-og gnaverhabitater.

hos dyr klækkes æggene ved kontakt med værten, og larver trænger ind i en åbning eller trænger ind i huden. Hvis æggene klækkes i nærheden af kaninens mund eller næse, kommer larverne ind i det øvre luftveje efterfulgt af pleurhulen, membranen og bughulen. Endelig migrerer de til dermis. Human infektion skyldes sandsynligvis perkutan larvepenetration efter kontakt med æg i græs og buske. Livscyklussen for denne art hos mennesker er usikker. Cuterebra myiasis rammer oftere børn på hoved, nakke og bryst.vigil kvindelige voksne er gråfarvede, med et karakteristisk mønster af tre rækker af sorte prikker på underlivet. Mennesker og pattedyr er værter for denne art, og angrebet ligner Dermatobia hominis og Cordylobia anthropophaga, der præsenteres som snesevis af furunkler (plaklignende udseende). Manuel udtryk er noget lettere med denne art, da rygsøjlerne er meget mindre. Små børn påvirkes oftere end voksne.

2. Migrerende (krybende)

larver danner subkutane inflammatoriske kanaler eller tunneler og forlader enten huden via en furuncle (eller abscess) eller dør i subkutant væv. Eksempler er Gasterophilus intestinalis (hesten botfly, oestridae familie) og Hypoderma bovis (kvæg grub, oestridae familie). De er til stede over hele verden.

Gastrophilus arter er almindelige hos heste og mennesker, der har kontakt med heste. Kvindelige fluer er gulbrune og måler op til 17 mm. æg deponeres på hestehår. Larver graver sig ned i overhuden og skaber pruritiske serpiginøse inflammatoriske kanaler i flere måneder, indtil larverne dør eller forlader huden gennem en perforering i hudbarrieren.

disse larver er typisk større og langsommere i bevægelse end kutane nematodeangreb. Visse Gasterophilus-arter (f.eks. G. intestinalis, G. nigricornis) kan komme ind i cirkulationen ved overfladevandring eller indtagelse. Visceral invasion og død kan forekomme fra vital organinddragelse.

Hypoderma bovis og Hypoderma lineatum (kvæggrub) påvirker kvæg og mennesker, der har kontakt med kvæg i tempererede klimaer. Kvindelige fluer ligner bier med gul-sort-hvide bånd. Æg deponeres på kvæghår. Hos kvæg kommer larver ind i det subkutane væv via hårsækkene eller bukkalslimhinden. Hos mennesker kommer larver kun ind via sidstnævnte.

over flere måneder rejser larver gennem bindevæv og migrerer til epidural fedt (H. bovis) eller spiserøret (H. lineatum), og til sidst bevæge sig mod hudoverfladen, inden du forlader værten via en perforering i hudbarrieren. Myalgi, artralgi og parathesias er ikke ualmindelige. Visceral og centralnervesystemet involvering er forbundet med høj sygelighed og endda død. Denne intenst pruritiske og smertefulde angreb kan vare i flere måneder.

3. Sår (eller forfaldne væv) angreb

larver beboer overfladen af åbne sår eller subkutant væv. Blandt de mest almindelige eksempler er den nye verdens skrueorm i USA og Sydamerika, Calliphoridae-familien), den gamle verdens skrueorm i Afrika syd for Sahara, Asien, Indien og Australien, Calliphoridae-familien og sarkofag (sarkofag i Nordafrika, Europa, Mellemøsten og Rusland, sarkofag-familien).

Skrueormlarver er den mest almindelige årsag til sårmyiasis. Cordylobia fluer (som diskuteret tidligere) kan også forårsage sår myiasis.

cochliomyia og chrysomyia skrueorm forårsager menneskelig angreb via kontakt med æg eller larver af Cochliomyia (på husdyr) eller Chrysomyia (på får). Kvindelige fluer tiltrækkes af lugten af sår eller slimhinder (f.eks. kronisk bihulebetændelse), hvor de lægger hundreder af æg, der klækkes på mindre end 24 timer. Magnifica er en sarkofag, der angriber mennesker og pattedyr.magnifica-fluen deponerer larver i deres første udviklingsstadium. Larver fra skrueorm, såvel som sarkofag fluer, kan grave dybt ned i væv (dvs., centimeter), invadere dybt ind i væv ned til og med brusk og knogler og kan komme ind i vitale strukturer og forårsage død.

larver fra Calliphoridae (blæseflue) – familien bruges til sårdebridement (dvs.maggot-debridementterapi), da de kun indtager nekrotisk dødt væv.

systemiske implikationer og komplikationer

1. Sekundær infektion

2. Invasion af normalt væv eller vitale strukturer

3. Kosmetisk disfigurement

4. Død (usædvanlig, men kan forekomme med sår myiasis)

kutan myiasis kan kompliceres af sekundær bakteriel superinfektion og stivkrampe. Sår-og blodkulturer kan være påkrævet, hvis patienten demonstrerer infektiøse symptomer (f.eks. feber, sved, rigor, progression af lokal smerte og erytem osv.).

invasivt sår eller mukokutan myiasis kan forårsage betydelig vævsødelæggelse, kosmetisk vansiring og involvere vitale strukturer. Cerebral myiasis kan være dødelig (er rapporteret hos spædbørn med angreb af fontanellerne). Detaljeret klinisk undersøgelse med passende radiografiske undersøgelser (f.eks.

behandlingsmuligheder

behandlingsmuligheder er opsummeret i tabel I.