lungeventil

udskiftning af lungeventil

lungeventilbesparende strategier og teknikker til bevarelse af lungeventilfunktion er blevet udviklet og brugt til reparation af TOF siden begyndelsen af 1980 ‘ erne.35-37 indtil videre er der ingen data, der understøtter den opfattelse, at behovet for udskiftning af lungeventil (PVR) sent efter reparationen af TOF er blevet reduceret.

i diskussionen af data indsendt til Society of Thoracic Surgeons’ Database om strategi og teknikker til reparation af TOF, Hamad et al.38 konkluderede, at for at besvare vigtige spørgsmål om effekten af indledende behandling på strategier på sene fase begivenheder ville sandsynligvis kræve tilrettelæggelse af en samarbejdende prospektiv undersøgelse med erhvervelse af data, der strakte sig over to årtier eller mere.

PVR er nu den hyppigste procedure, der udføres i vores kirurgiske praksis for medfødt hjertesygdom (ACHD) og tegner sig for cirka 25% af alle kirurgiske procedurer.

en diskussion af de aktuelle indikationer for PVR er uden for dette kapitels anvendelsesområde og diskuteres andetsteds. Baseret på aktuelle kriterier anbefales PVR imidlertid til et stigende antal asymptomatiske patienter. I vores nyligt rapporterede serie var 39 43% af patienterne,der gennemgik PVR mellem 2005 og 2010, i klasse 1. Derfor skal ACHD-enheder være i stand til at tilbyde kirurgisk implantation af lungeventilen med nul eller tæt på nul dødelighed.

på nuværende tidspunkt anvendes biologiske ventiler (allotransplantater og ksenotransplantater) mere udbredt end mekaniske ventiler til PVR (Fig. 11.2). Det er en udbredt opfattelse, at homotransplantater er bedre end fremmedtransplantater, skønt der ikke er nogen statistisk dokumentation til støtte for denne opfattelse, og resultaterne varierer meget mellem rapporterede serier.40-42 Homotransplantater og andre stentede ventiler demonstrerer lavere postoperative gradienter, men det er endnu ikke set, om dette oversættes til bedre RV-hæmodynamik. Forfatterens førstevalgsventil til PVR ville være en homograft (afhængig af tilgængelighed), idet man imidlertid anerkender, at stentede ventiler er et mere passende valg, hvis geometrien af RVOT på niveauet af det ventrikulære arterielle knudepunkt ikke er i overensstemmelse med homograftens geometri eller ikke kan formes til at gøre det. Vi mener, at manglende opmærksomhed på denne vigtige detalje er en årsag til tidlig homotransplantationsdysfunktion, og tekniske overvejelser er den sandsynlige årsag til den store variation i rapporterede resultater med homotransplantater og andre ikke-stentede proteser.

uanset hvilken ventil der vælges, skal hver enhed stræbe efter at matche de bedste resultater, der er rapporteret i litteraturen. Vi har ingen erfaring med brugen af mekaniske ventiler i lungepositionen, selvom vi erkender, at der er rapporteret om tilfredsstillende resultater med hensyn til både ventilfunktion og sene tromboemboliske komplikationer.43-45

ti års frihed fra genintervention efter PVR med biologisk protese er rapporteret at være mellem 75% og 85%.46,47 fordi gennemsnitsalderen for patienter på tidspunktet for PVR i vores serie40 er 32 år, de fleste patienter vil kræve redo PVR for ventil degeneration. Muligheden for efterfølgende perkutan intervention skal tages i betragtning, og kirurgisk teknik i den indledende PVR skal tilvejebringe et passende substrat til perkutan lungeventilimplantation (Fig. 11.3).

anvendelsen af friske decellulariserede allotransplantater med eller uden endotelcelleimplantation har vist lovende tidlige resultater med at reducere degenerationshastigheden og er genstand for løbende klinisk forskning og klinisk evaluering.48

ca.en tredjedel af patienterne, der gennemgik PVR efter vores erfaring, krævede yderligere procedurer til reparation af tricuspid ventil (15%), lungearterieforstørrelse (12%) eller resterende VSD-lukning (9%).

vores nuværende politik er at tackle tricuspid ventil regurgitation, når graden vurderes at være af mindst moderat sværhedsgrad. I de fleste tilfælde kræver dette ikke mere end en tricuspid ventil annuloplasty.

det er også vores praksis at beskære alle store udstrømningskanalplaster og akinetiske/aneurysmale områder for at gendanne RVOT til passende dimensioner. Selvom en sådan RV-ombygning ikke har vist sig at have målbare tidlige fordele ved RV-hæmodynamik, er det ofte en nødvendig del af PVR, især hvis sådanne plaster er stærkt forkalkede (Fig. 11.4).