Managed care koncepter og regler for refusion

Managed Care: et system til levering af sundhedsydelser, der sigter mod at give en generel struktur og fokus, når man styrer brug, adgang, omkostninger, kvalitet og effektivitet af sundhedsydelser. Forbinder patienten med udbydertjenester.

Sundhedsvedligeholdelsesorganisation: en organisation, der leverer eller arrangerer dækning af udpegede sundhedsydelser, som planmedlemmer har brug for til en fast forudbetalt præmie. Der er fire grundlæggende modeller af HMO ‘ er: gruppemodel, individuel praksisforening (IPA), netværksmodel og personalemodel. I henhold til Federal HMO Act skal en organisation have følgende for at kalde sig en HMO: (1) og organiseret system til levering af sundhedsydelser i et geografisk område, (2) et aftalt sæt grundlæggende og supplerende sundhedsvedligeholdelses-og behandlingstjenester og (3) En frivilligt tilmeldt gruppe mennesker.

Gruppemodel HMO: HMO indgår kontrakter med en gruppe læger mod et fast gebyr pr.patient for at levere mange forskellige sundhedsydelser på et centralt sted. Gruppen af læger bestemmer kompensationen for hver enkelt læge, der ofte deler overskud.

individuel Praksisforening (IPA) Model HMO: denne HMO-model, der kontraherer med en privat praksislæge eller sundhedsforening for at levere sundhedsydelser til gengæld for et forhandlet gebyr. IPA kontrakter derefter med læger, der fortsætter i deres eksisterende individuelle eller gruppepraksis.

netværksmodel HMO: dette er den hurtigst voksende form for administreret pleje. Planen kontrakter med en række grupper af læger og andre udbydere i et netværk af pleje med organiserede henvisningsmønstre. Netværk giver udbydere mulighed for at øve uden for HMO.

personale Model HMO: Den mest stive HMO-model. Læger er på HMO ‘ s personale med en slags lønnet arrangement og sørger udelukkende for sundhedsplanen.

foretrukken Udbyderorganisation (PPO): et program, hvor kontrakter er etableret med udbydere af medicinsk behandling. Udbydere under en PPO-kontrakt kaldes foretrukne udbydere. Normalt giver ydelseskontrakten betydeligt bedre fordele for tjenester modtaget fra foretrukne udbydere, hvilket tilskynder medlemmerne til at bruge disse udbydere. Dækkede personer er generelt tilladte fordele for ikke-deltagende udbydertjenester, normalt på skadesløsholdelsesbasis med betydelige copayments.

eksklusiv Udbyderorganisation (EPO): en administreret plejeplan, der kun giver fordele, hvis pleje ydes af udbydere inden for et specifikt netværk.point-of-Service (POS) – Plan: en type sundhedsplan, der giver den dækkede person mulighed for at vælge at modtage en tjeneste fra en deltagende eller en ikke-deltagende udbyder med forskellige ydelsesniveauer forbundet med brugen af deltagende udbydere. Medlemmer betaler normalt væsentligt højere omkostninger i form af øgede præmier, selvrisikoen, og coinsurance.