Medicin til astma

professor i pædiatri
allergi, immunologi og pulmonal

medicin til astma bør ses i to brede funktionelle kategorier:

• interventionsforanstaltninger – de medicin, der bruges til at stoppe akutte symptomer på astma
• vedligeholdelsesforanstaltninger – de medicin, der bruges til at forhindre symptomer i at forekomme. Imidlertid forhindrer vedligeholdelsesmedicin ikke akut lægehjælp eller indlæggelser fra akutte forværringer af astma og har derfor ingen rutinemæssig værdi for de patienter, hvis astma er begrænset til intermitterende viral respiratorisk infektion induceret eksacerbationer, som det er mest almindeligt blandt børn i førskolealderen. Tidlig brug af interventionsforanstaltninger er afgørende for disse akutte forværringer.

alle patienter med astma kræver tilgængelighed af interventionsforanstaltninger. Kun patienter med kronisk astma eller længere perioder med vedvarende symptomer eller luftvejsobstruktion kræver vedligeholdelsesmedicin. Imidlertid er ingen sikker vedligeholdelsesmedicin pålidelig effektiv til at forhindre alle akutte forværringer, især dem, der udløses af virale luftvejsinfektioner. Patienter, der kun har intermitterende astma udløst af virale luftvejsinfektioner, vil sandsynligvis ikke drage fordel af vedligeholdelsesmedicin på disse tidspunkter.

hvilke er de mest effektive interventionsforanstaltninger?

der er to kategorier af medicin, der, når de anvendes korrekt, giver meget effektiv intervention:

• inhalerede bronchodilatorer – disse slapper hurtigt af spasmen af bronchial glat muskel, der indsnævrer luftvejene og skaber hindring for luftstrømmen.
• antiinflammatoriske kortikosteroidmedicin taget gennem munden eller om nødvendigt ved injektion-disse reducerer slimhindeødemet og stopper slimhindesekretionerne, der forhindrer luftveje.

de mest effektive indledende interventionsforanstaltninger er inhalerede bronchodilatorer af lægemiddelklassen kendt som beta-2-agonister. Den mest almindelige af disse er albuterol (kendt som salbutamol uden for USA). Det kan leveres af forskellige forstøvningsanordninger og målte dosisinhalatorer. Pirbuterol er nært beslægtet med albuterol og er terapeutisk ækvivalent; det er tilgængeligt som en afmålt dosis enhed, der leverer medicinen automatisk ved indånding (mærket er Maksair Autohaler). Der er flere andre tilgængelige i denne familie, men er mindre almindeligt anvendt og har ingen fordel i forhold albuterol og pirbuterol. Så effektive som disse midler er til lindring af akutte symptomer, giver de ingen værdi som rutinemæssigt planlagt medicin.

Albuterol og andre beta-2-agonister fås også i tabletter og sirupper til oral administration. De er dog meget mindre effektive ad den vej og har flere bivirkninger. En anden inhaleret bronchodilator, der ikke er relateret til beta-2-agonisterne, er ipratropium (Atrovent). Det fås som en forstøvningsopløsning eller inhalator med afmålt dosis. Det har ingen rutinemæssig rolle i ambulant behandling af astma, men kan være af værdi af aerosal i akutbehandlingsindstillingen, når der er alvorlig luftvejsobstruktion, der reagerer utilstrækkeligt på albuterol aerosol.

advarsel: den største fare ved overforbrug af inhalerede bronchodilatorer til intervention skyldes deres hurtige, men ofte forbigående effektivitet. Dette kan resultere i forsinket genkendelse og progression af den inflammatoriske komponent i luftvejsobstruktion fra astma. De inhalerede bronchodilatorer lindrer kun luftvejsindsnævringen fra krampe i den bronchiale glatte muskel. Et kort forløb af orale kortikosteroider kan være nødvendigt for patienter, der har progressive eller langvarige perioder med astmatiske symptomer som følge af luftvejsbetændelse. Kortikosteroider er imidlertid langsomme med at arbejde, så det er vigtigt at genkende så tidligt som muligt, når denne inhalator er ufuldstændigt effektiv, hvilket antyder, at betændelse ud over bronchospasme er til stede, og at orale kortikosteroider kan være nødvendige for at forhindre akutpleje eller indlæggelse. Selvom det er hensigtsmæssigt at gentage inhalatoren, hvis en indledende brug er ufuldstændig effektiv, kræver behovet for en tredje brug i en 4-timers periode for tilbagevendende symptomer eller gentagen brug med faldende perioder med effektivitet et hurtigt opkald til din læge for yderligere rådgivning.

Når respons på inhalerede beta-2-agonistbronodilatorer er ufuldstændig, er luftvejsinflammation generelt en vigtig bidragyder til luftvejsobstruktionen, og der er behov for en antiinflammatorisk kortikosteroidmedicin. Den orale vej er mest effektiv til at vende den akutte inflammatoriske proces, der forårsager bronchodilator-subresponsivitet. De mest almindelige lægemidler i denne klasse, der anvendes, er prednison, prednisolon, methylprednisolon og deksamethason. Høje doser i korte perioder (5-10 dage) er sikre og yderst effektive til at vende luftvejsobstruktion. Hvis den bruges tidligt nok i passende doser, forhindrer denne strategi progression af astmatiske symptomer og undgår behovet for akut lægehjælp eller indlæggelse. Mens høje doser generelt tolereres godt i denne periode, oplever nogle mennesker (ca.10%) irritabilitet og andre mindre bivirkninger efter den første dag eller to. At reducere dosis på det tidspunkt til en gang dagligt om morgenen eliminerer generelt disse bivirkninger. Methylprednisolon synes at være mindre tilbøjelige til at forårsage sådanne bivirkninger. Prednisolon er tilgængelig som flydende formuleringer. Orapred og et generisk præparat fra Morton Grove Pharmaceuticals ved 3 mg/ml er den bedste smag og mest bekvemme af disse flydende medicin, som altid er dyrere end deres sammenlignelige faste doseringsformer og bestemt messier. Børn kan ofte læres at sluge faste doseringsformer uden at tygge (du vil ikke tygge en prednison – eller methylprednisolon-tablet-de er meget bitre). Når alt kommer til alt har de alle slugt tyggegummi eller madpartikler større end en tablet på det tidspunkt. En vellykket teknik er at bruge et ikke-truende produkt som M & Ms eller jelly beans og fortælle dem, at for hver enkelt de sluger hele, får de tygge de næste to. De fleste fanger ganske hurtigt. For at sikre, at et lille barn ikke får smagen af prednison, mens du sluger tabletten (hvilket vil være en potentiel afbrydelse til fremtidige forsøg), kan klare gelatinekapsler fås fra en farmaceut, og tabletten placeres i den (bryde tabletten halvt om nødvendigt, så den passer). Den traditionelle praksis hos mange læger med at bruge tilspidsede doser er irrationel og uforenelig med kontrollerede kliniske forsøg i den medicinske litteratur. Den bedste praksis er at fortsætte en høj dosis, indtil symptomerne er væk og derefter afbryde. Hvis forbedring ikke utvetydigt er sket med 5 dage, eller hvis der ikke er fuldstændig fravær af symptomer med 7-10 dage, er der behov for yderligere medicinsk evaluering.

mens antiinflammatoriske kortikosteroidmedicin er tilgængelige til inhaleret og oral administration, er den inhalerede vej ikke optimalt effektiv til behandling af akutte symptomer. Den orale eller injicerbare vej foretrækkes derfor til intervention, når akutte forværringer af astmatiske symptomer forekommer. Den inhalerede vej er bedst forbeholdt vedligeholdelsesmedicin af kronisk astma med vedvarende symptomer. Injektioner af kortikosteroider er ikke mere effektive end oral administration, medmindre oral medicin ikke kan gives eller ikke bevares.

hvad er valgmulighederne for vedligeholdelsesmedicin for at forhindre symptomer hos patienter, der er identificeret som et kronisk eller udvidet sæsonbestemt symptommønster? Vedligeholdelsesmedicin er indiceret som en forebyggende foranstaltning for patienter, der har kontinuerlige eller hyppigt tilbagevendende symptomer på astma. Disse patienter har astmatiske symptomer, der straks vender tilbage, selv efter at de er fuldstændigt ryddet med kraftige interventionsforanstaltninger. Da vedligeholdelsesmedicin kan være nødvendig på lang sigt, er sikkerhed og bekvemmelighed primære overvejelser. Generelt er der nok alternativer til at undgå bivirkninger fra medicinen, og eventuelle mistænkte bivirkninger bør drøftes med din læge. Hvert alternativ har sine egne fordele og ulemper. Vedligeholdelsesmedicin skal systematisk bestemmes for hver patient. Der bør ikke bruges mere end nødvendigt for at kontrollere astmaen. En enkelt vedligeholdelsesmedicin er ofte tilstrækkelig. To lægemidler bør kun anvendes, hvis de to giver en fordel i forhold til en. Mere end to vedligeholdelsesmedicin til astma er lejlighedsvis berettiget til patienter med svær astma. Interventionsforanstaltninger skal stadig være tilgængelige for gennembrudssymptomer. Ingen vedligeholdelsesmedicin forhindrer pålideligt alle akutte forværringer, især dem, der udløses af virale luftvejsinfektioner.
for patienter, der kræver langvarig vedligeholdelsesmedicin, bør der tages nøje hensyn til behandlingsforanstaltninger, der ikke involverer medicin. Nogle patienter har deres astmatiske symptomer reduceret med miljøforanstaltninger. Mens nogle miljømæssige eksponeringer såsom cigaretrøg og brændeovne er almindelige irritanter, der kan forværre astma hos mange patienter, involverer andre allergiske reaktioner på stoffer, der ellers er ufarlige for ikke-allergiske mennesker. Identifikation af allergi som årsag til astma kræver evaluering af en læge, der er vidende om miljøallergener, som vil gennemgå symptomernes medicinske historie og udføre tests for at identificere allergisk antistof mod miljøallergener. I nogle tilfælde kan brugen af allergi skud betragtes som et forsøg på at mindske følsomheden over for inhalationsallergener bedømt vigtig i udløsende astma.

når vedligeholdelsesforanstaltninger, der kontrollerer astmaen, er bestemt, hjælper gentagen revurdering med regelmæssige intervaller med at sikre fortsat sikkerhed og effektivitet af behandlingen ud over at vurdere den fortsatte tilstrækkelighed og/eller behov for medicin. Inhalerede kortikosteroider inhalerede kortikosteroider, der har en høj grad af topisk styrke ved lave leverede doser, har været tilgængelige i USA. siden 1977 med erfaring andre steder i flere år forud for det. De er de mest effektive enkeltmedicin til astma. Disse omfatter beclomethasondipropionat fluticason (Flovent 44, 110 & 220) og budesonid (Pulmicort Turbuhaler og Respules). De inhalerede kortikosteroider har erhvervet en tilstrækkelig sikkerhedsrekord, at deres anvendelse som en indledende vedligeholdelsesmedicin til kronisk astma er berettiget. Der er dog nogle potentielle bivirkninger, der synes at være dosisrelaterede. Små fald i vækst er blevet vist, overvejende ved højere doser (men ukontrolleret astma har også potentialet til at undertrykke vækst). En meget lille øget risiko for grå stær er set hos voksne; denne risiko synes at være relateret til dosis og indgivelsesvarighed. Potentielle virkninger på knoglemetabolisme er blevet foreslået fra følsomme biokemiske undersøgelser, men udvikling af osteoporose set med langvarige daglige orale kortikosteroider er ikke set. Da potentialet for bivirkninger, selvom det er meget lav risiko, berettiger til at bestemme den laveste dosis, der giver god kontrol med astma, kan andre lægemidler tilsættes. Disse inkluderer salmeterol (Serevent) og langsom frigivelse af theophyllin, som, når det tilsættes til inhalerede kortikosteroider, giver større fordel end at øge dosis af inhalerede kortikosteroider.Et kombinationsprodukt indeholdende et inhaleret kortikosteroid (fluticason) og salmeterol markedsføres med tre alternative koncentrationer af fluticason, hver med standarddosis salmeterol (Advair 100, 250 og 500). Montelukast (Singulair) giver også en vis grad af ekstra fordel, når det tilsættes til et inhaleret kortikosteroid. Orale kortikosteroider alternativ morgen orale kortikosteroider er blevet brugt i over 30 år som vedligeholdelsesmedicin til astma og andre kortikosteroidresponsive sygdomme. Formålet med tidsplanen for alternativ morgen var en strategi for at bruge effektiviteten af orale kortikosteroider til at undertrykke sygdommen og samtidig undgå de velkendte og potentielt alvorlige bivirkninger af langvarige daglige orale kortikosteroider. Mens de fleste patienter ikke oplever genkendelige bivirkninger fra alternative orale kortikosteroider om morgenen, er de generelt blevet brugt til astma i kombination med theophyllin for at opnå maksimal klinisk effekt ved doser på 20 Til 40 mg hver anden morgen. De er lettere at bruge og billigere end inhalerede kortikosteroider, men nogle patienter tager på i vægt med deres brug på grund af appetitstimulering. De inhalerede kortikosteroider er generelt mere effektive end alternative orale steroider om morgenen og forårsager sjældent vægtøgning. De kræver dog hyppigere administration, koster mere, nogle gange forårsager heshed og trøske, en mindre svampeinfektion i munden og tages oftere ikke så regelmæssigt som foreskrevet. Theophyllin theophyllin administreres som en oral kapsel eller tablet med langsom frigivelse, som kun kræver administration to gange dagligt. Denne medicin havde været den mest almindeligt anvendte vedligeholdelsesmedicin til astma i USA. i mange år forud for omfattende brug af inhalerede kortikosteroider i de senere år, og det har stadig en høj grad af effektivitet som et indledende middel, eller når det tilsættes til inhalerede eller alternative morgen orale kortikosteroider. Kombinationen af theophyllin og lavdosis inhaleret kortikosteroid er mere effektiv end en højere dosis inhaleret kortikosteroid alene. Den generiske kapsel fra Intrælaboratorier kan åbnes, og indholdet kan drysses på en skefuld mad til små børn. Mange patienter ser ud til at tage en oral medicin som theophyllin mere regelmæssigt end en inhaleret vedligeholdelsesmedicin. Der kræves kun en morgen-og aftendosis. Doseringen skal dog justeres individuelt baseret på en blodprøve for at sikre effektivitet og sikkerhed. Langtidsvirkende inhalerede beta-2-agonistbronodilatorer langtidsvirkende inhalerede beta-2-agonistbronodilatorer såsom salmeterol (Serevent) og formoterol er kemisk relateret til interventionsbronkodilatorer såsom albuterol og pirbuterol, men kan vare 12 timer. De er ikke en erstatning for albuterol eller pirbuterol for akutte symptomer, men er beregnet som daglig vedligeholdelsesbehandling snarere end som intervention for akutte symptomer. Ikke generelt anbefalet som indledende terapi, deres primære rolle er som additiv terapi til inhalerede kortikosteroider. Kombinationsprodukter, Advair og Symbicort, giver et bekvemt middel til at levere de to lægemidler i en enkelt inhalator. Tilføjelse af en langtidsvirkende inhaleret beta-2-agonist bronchodilator eller theophyllin til lave doser af inhaleret kortikosteroid er generelt mere effektiv end højere doser af inhaleret kortikosteroid alene. Der er dog lejlighedsvise patienter, for hvem disse lægemidler kan gøre astma vanskeligere at kontrollere med nedsat respons på deres interventionsinhalator, der anvendes til akutte symptomer. Forværring af astma ved brug af salmeterol eller formoterol bør straks drøftes med den ordinerende læge. Leukotrien – leukotrien-modifikatorer inkluderer en medicin, der nedsætter produktionen af en leukotrien, et stof, der er en af mediatorerne for betændelse i astma, og to medikamenter, der modvirker aktiviteten af den leukotrien, safirlukast (Accolate) og montelukast (Singulair). Sileutin kræver 4 gange daglig administration og har været forbundet med leverabnormiteter; det har derfor ringe generel appel. Det er en to gange daglig medicin, der generelt er helt fri for bivirkninger, men har et vist potentiale for visse lægemiddelinteraktioner og har været forbundet med en sjælden, men alvorlig lidelse kaldet Churg Strauss syndrom, men medicinen er ikke blevet fastslået som årsag. Den mest almindelige teori om udseendet af Churg Strauss syndrom hos patienter, der tager leukotrien-antagonister, er, at dette simpelthen bliver afsløret, da patienter trækkes tilbage fra deres tidligere dosis orale kortikosteroider, der blev brugt til det, der blev antaget at være astma, men faktisk undertrykte symptomerne og tegnene på Churg Strauss syndrom. Montelukast (Singulair) er i øjeblikket den mest anvendte medicin i denne klasse. Det er en beskeden effektiv medicin, der kan være tilstrækkelig for nogle patienter med relativt mild astma. Cromolyn (Intal) Cromolyn og en beslægtet medicin med lignende virkning, nedocromil (tilade) er inhaleret medicin, der er relativt svagt potent, kræver flere daglige administration, og har ringe eller ingen additiv virkning med andre lægemidler. De virker ved at forhindre frigivelse af nogle mediatorer af det astmatiske respons. Deres primære fortjeneste er en næsten fuldstændig mangel på alvorlige bivirkninger, selv ved overdosering. I modsætning til de inhalerede bronchodilatorer har cromolyn og nedocromil ingen øjeblikkelig virkning og lindrer ikke akutte symptomer. Selvom de potentielt er effektive for mange patienter med mild kronisk astma, synes de ikke at være mere effektive end montelukast, en gang daglig oral medicin og mindre effektiv end theophyllin eller inhalerede kortikosteroider. Ketotifen Ketotifen er en oral medicin med antihistaminiske virkninger, der også rapporteres at have nogle af virkningerne af cromolyn eller nedocromil. Mens populære andre steder, undersøgelser vedrørende dens effektivitet for astma har været imponerende, og det er ikke blevet tilgængelige i USA. Det er et humaniseret monoklonalt antistof mod immunoglobulin E (IgE), det allergiske antistof, der kan forårsage allergeninduceret astma fra luftbårne stoffer som pollen, forme, støvmide og dyrehår. Givet som en injektion hver 2-4 uge (afhængigt af dosis bestemt af kropsvægt og det samlede IgE-niveau målt i en blodprøve), har denne meget dyre medicin potentialet til næsten fuldstændigt at eliminere det allergiske antistof og derved forhindre, at det allergiske antistof forårsager astma. Graden af gavn af Ksolair vil sandsynligvis relateres til, i hvilket omfang allergi bidrager til individets astma. Da astma er en multifaktoriel sygdom, varierer i hvilket omfang allergi bidrager til astma fra ingen i nogle til en vigtig del af sygdommen hos andre.