Medicinsk behandling af Dialysepatienten: kognitiv funktion, Depression og psykosocial tilpasning

har denne dialysepatient delirium, demens eller depression?

• Delirium er en akut forvirringstilstand, der er kendetegnet ved en nylig begyndelse af svingende bevidsthed, nedsat hukommelse og opmærksomhed og uorganiseret tænkning, der kan tilskrives en medicinsk tilstand, en forgiftning eller medicin bivirkninger (tabel i). Hos dialysepatienter kan delirium også være forårsaget af tilbageholdelse af uremiske opløste stoffer (uremisk encefalopati) eller af hjerneødem under dialyse (dialysedysligevægt).

• demens er en kronisk forvirringstilstand præget af nedsat hukommelse og mindst et andet kognitivt domæne, såsom sprog, orientering, ræsonnement eller udøvende funktion. Forringelsen i kognitiv funktion skal repræsentere et fald fra patientens baseline niveau af kognitiv funktion og skal være alvorlig nok til at forstyrre daglige aktiviteter og uafhængighed. Mild kognitiv svækkelse er den mest almindelige terminologi, der bruges til at beskrive kronisk kognitiv svækkelse ud over den, der er forbundet med normal aldring, men ikke krydser tærsklen for demensdiagnose.

• Major Depression er et syndrom af deprimeret humør eller anhedoni, ofte ledsaget af forstyrrelser i tanker eller neurovegetative eller somatiske symptomer, der er til stede dagligt i mindst to uger. Dysthymi er en kronisk, men mildere depressiv lidelse.

hvilke tests skal udføres?

hvilke instrumenter kan bruges til at diagnosticere delirium, demens og depression hos dialysepatienter?

• Delirium: Forvirringsvurderingsmetoden har en følsomhed og specificitet til deliriumdetektion>90% hos indlagte patienter. Dens nøjagtighed er ikke blevet evalueret hos dialysepatienter

• demens:en bred vifte af screeningstest er tilgængelige med en række administrationstider. De fleste er ikke valideret hos dialysepatienter. For eksempel har en score på 4 eller mindre på seks-punkts Screener >90% følsomhed og >70% specificitet for en demensdiagnose i den generelle befolkning. Mini-tandhjul kombinerer seks-element Screener og uret tegning opgave, har tilsvarende høj følsomhed og specificitet. Begge tests kan administreres på mindre end 3 minutter. Screeningstest skal følges af klinisk evaluering for at etablere diagnose.

• Depression: Flere spørgeskemaer, der skal screenes for depressive symptomer, er valideret til brug hos patienter i dialyse, herunder Beck Depression Inventory, Centers for Epidemiologic Studies Depression Scale og Patientsundhedsspørgeskemaet . På grund af overlapningen af somatiske symptomer forbundet med nyresygdom i slutstadiet (ESRD) og somatiske symptomer på depression er den afskæring, der kræves for en positiv skærm, strengere (dvs.højere) hos patienter med ESRD.

screeningstest skal følges af klinisk evaluering for at etablere diagnose.

skal der være rutinemæssig screening for demens og depression hos dialysepatienter?

den amerikanske taskforce for forebyggende tjenester (USPSTF) anbefaler screening for depression i praksis, der har tilgængelige supportsystemer for at sikre nøjagtig diagnose og effektiv behandling og opfølgning. Baseret på den høje forekomst af depression hos dialysepatienter og tilgængeligheden af sociale supporttjenester inden for de fleste dialyseklinikker synes det rimeligt at screene dialysepatienter for depression med et af ovenstående værktøjer. I modsætning hertil har USPSTF sagt, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation til at anbefale til eller imod demensscreening hos ældre voksne.

disse anbefalinger er baseret på mellemliggende specificitet af de fleste screeningsinstrumenter, de ukendte potentielle skader ved forkert mærkning af patienter som kognitivt svækkede og beskeden effektivitet af lægemiddelbehandlinger mod demens. Der kan dog også være nyttige oplysninger opnået fra demensscreening, især hos dialysepatienter, da forekomsten af kognitiv svækkelse er væsentligt højere end den generelle befolkning. Demensscreening i denne population kan være nyttig til valg af modalitet, forbedring af overholdelse og til planlægning af forudgående pleje.

hvilke tests skal udføres for at identificere den eller de underliggende årsager til delirium hos en dialysepatient?

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic encephalopati

• Dialysedysligevægt

Deliriumevaluering

1. Historie og fysisk undersøgelse. Disse er vigtige for at etablere skarphed for ændring i mental status og give ledetråde om den underliggende etiologi.

2. Laboratorietest. Elektrolytter, komplet blodtælling, leverfunktion, lægemiddelskærm.

3. Omfattende medicin gennemgang. Medicin er en almindelig årsag eller medvirkende faktor til delirium. Alle receptpligtige og over-the-counter medicin bør revideres.

4. Neuroimaging. Hvis der identificeres en åbenbar årsag til delirium, og der ikke er nogen historie med traumer eller fokale neurologiske tegn, er rutinemæssig neuroimaging muligvis ikke indiceret til den indledende evaluering, men kan genovervejes, hvis der ikke er nogen forbedring med passende medicinsk behandling.

5. Andre tests. Elektroencefalogrammet (EEG) kan udelukke anfaldsaktivitet. Ud over identifikationen af anfald er specificiteten af EEG til differentiering af uremisk encefalopati fra andre årsager til delirium ikke blevet grundigt undersøgt. Biomarkører inklusive niveauer af blodurinstofnitrogen (BUN) korrelerer dårligt med uræmiske symptomer inklusive encefalopati. Diagnosen af uremisk encefalopati er normalt etableret retrospektivt. Det bør overvejes hos dialysepatienter med kendt suboptimal levering af dialyse eller andre uræmiske symptomer.

hvilke tests skal udføres for at identificere den underliggende årsag til demens hos en dialysepatient?

1. Neuropsykologisk test. For patienter, der screener positive, kan mere omfattende neuropsykologisk test bekræfte diagnosen, angive sværhedsgraden og i nogle tilfælde give spor om etiologien. Screeningstest kan være mindre følsomme hos højtuddannede patienter; således i tilfælde, hvor demens kan antydes af den kliniske historie, men screeningstest er negativ mere omfattende neuropsykologisk test kan være nyttig.

2. Neuroimaging. For den generelle befolkning anbefaler American Academy of Neurology rutinemæssig strukturel neuroimaging med enten ikke-kontrast computertomografi eller magnetisk resonansbilleddannelse i den indledende evaluering af demens.

3. Laboratorietest. American Academy of Neurology anbefaler test for vitamin B12-mangel og hypothyroidisme. Hos moderne dialysepatienter er aluminiumforgiftning en sjælden årsag til demens. Test for HIV eller neurosyphyllis kan overvejes hos en patient med risikofaktorer.

4. Andre tests. Lumbalpunktur og hjernebiopsi er ikke rutine, men kan være indiceret i visse kliniske omgivelser. Søvnforstyrrelser, herunder søvnapnø, restless legs syndrome og periodiske lemmer bevægelser af søvn kan være en reversibel årsag til kognitiv svækkelse hos dialysepatienter. Søvnundersøgelser kan være nyttige hos udvalgte patienter med suggestive symptomer.

hvilke tests skal udføres hos dialysepatienter, der screener positivt for depression?

1. Struktureret klinisk samtale for at bekræfte diagnosen.

2. Bestem, om der er eksisterende psykiatriske lidelser, især stofmisbrug og kognitiv svækkelse.

3. Bestem, om selvmordstanker er til stede.

hvordan skal patienter med delirium, demens eller depression håndteres?

Delirium

1. Behandle udfældende faktorer.

2. Administrer adfærdsmæssige symptomer. Farmakologisk behandling af adfærdssymptomer er kun indiceret, når delirium truer patientsikkerheden eller afbryder essentiel terapi. Haloperidol er det valgte middel med en sædvanlig startdosis på 0, 25 til 0, 5 mg to gange dagligt. Til dette formål er der også anvendt atypiske antipsykotiske lægemidler, såsom risperidon, olansepin og roapin. På grund af en mulig risiko for øget dødelighed, når det anvendes til patienter med demens, anbefales kortvarig brug. Nogle antidepressiva er også blevet anvendt til behandling af delirium, men disse midler har bivirkninger, der gør dem mindre ønskelige som førstelinjemidler, undtagen i tilfælde af alkoholudtag.

3. Forhindre komplikationer af delirium. Støttende pleje for at forhindre aspiration, dyb venøs trombose og tryksår bør gives hos alle patienter.

4. Særlige overvejelser for patienter med uremisk encefalopati. En stigning i intensiteten eller hyppigheden af dialyse kan overvejes hos dialysepatienter, der har delirium og ingen anden åbenbar årsag.

5. Særlige overvejelser for patienter med dialysedysligevægt. Forebyggende foranstaltninger bør overvejes hos højrisikopatienter, såsom ældre, personer med svær acotæmi og dem, der gennemgår den indledende dialysebehandling. Disse foranstaltninger inkluderer udførelse af dialyse med reduceret effektivitet, såsom med reducerede blod-og/eller dialysatstrømningshastigheder, anvendelse af samtidig dialysatstrøm eller kontinuerlig nyreerstatningsterapi. Administration af mannitol eller en stigning i dialysatnatriumkoncentrationen kan også bidrage til at forhindre eller dæmpe symptomer.

demens

1. Farmakologisk behandling. To klasser af medicin er nu tilgængelige til behandling af både demens og vaskulær demens, cholinesterasehæmmere og N-methyl-D-aspartatreceptorantagonist (NMDA), memantin. Den kliniske fordel ved begge klasser af medicin synes at være beskeden. Der foreligger ingen data om sikkerhed eller virkning hos patienter med ESRD. Af denne grund bør behandlingsbeslutninger individualiseres. Af de tilgængelige cholinesterasehæmmere kræver galantamin dosisjustering hos patienter med nedsat nyrefunktion og anbefales ikke til patienter med ESRD. De øvrige stoffer i denne klasse synes ikke at kræve dosisjustering ved indstilling af ESRD. Memantin, en NMDA-receptorantagonist, har en maksimal dosis på 5 mg to gange dagligt hos patienter med ESRD.

2. Adfærdsmæssige symptomer. Adfærdssymptomer skal håndteres ved først at fjerne udfældende faktorer (f.eks. smerte) og derefter ved at give psykosociale interventioner (f. eks. Farmakologisk behandling kan gives, hvis andre tilgange ikke lykkes. Se også afsnit om håndtering af adfærdssymptomer i delirium.

3. Vurdering af patientsikkerhed og plejebehov. Inddragelse af andre dialyseteammedlemmer, såsom dialysesygeplejersken, socialrådgiver og diætist, og den primære plejeudbyder kan være nyttigt at tackle overholdelse af medicin, patientens evne til at udføre selvplejefunktioner, og patientsikkerhed i det nuværende livsmiljø, samtidig med at den maksimale funktionelle evne maksimeres.

4. Advance pleje planlægning. Processen med planlægning af forhåndspleje giver patienterne mulighed for at forstå den forventede prognose og træffe beslutninger om deres fremtidige sundhedspleje, før sygdommen bliver avanceret.

den optimale styring af mild kognitiv svækkelse er usikker. Væsentlige observationsbeviser forbinder vaskulære risikofaktorer med risiko for kognitiv svækkelse; derfor aggressiv styring af vaskulære risikofaktorer (dvs.blodtrykskontrol, glykæmisk kontrol, øget fysisk aktivitet, rygestop), er blevet foreslået, men de fleste af disse strategier er ikke blevet grundigt testet i den generelle befolkning eller hos dialysepatienter. Tilsvarende strategier til adressering af nye ESRD-relaterede risikofaktorer (f.eks. anæmi, tilbageholdelse af uremiske opløste stoffer osv.) mangler understøttende data fra kliniske forsøg.

Depression

flere evidensbaserede behandlinger for depression er tilgængelige, herunder psykoterapi, træningsterapi, farmakologisk terapi og elektrokonvulsiv terapi. Det første valg af terapi bør baseres på behandlingshistorie, sameksisterende medicinske tilstande og patientpræferencer.

1. Psykoterapi. Selvom det ikke blev evalueret hos patienter med ESRD, rapporterede en nylig metaanalyse lignende effekt af psykoterapi og farmakologisk terapi til behandling af depressive symptomer. Det bør overvejes hos patienter med kontraindikationer til farmakologisk behandling eller dem, der ikke farmakologisk behandling.

2. Øvelse terapi. Kortsigtede træningsprogrammer har vist effekt til behandling af depressive symptomer og kan også have andre fordele for ESRD-patienter, for eksempel på fysisk sundhed, hjerte-kar-sundhed osv. Denne form for terapi bør overvejes stærkt for patienter med mild eller moderat depression, der er i stand til at deltage i et træningsprogram.

3. Farmakologisk behandling. Antidepressiva er en grundpille i de fleste retningslinjer for klinisk praksis for depressionsbehandling og forekommer også effektive i kortvarige kliniske studier af patienter med ESRD. Kun 40% Til 65% af patienterne reagerer på behandlingen, og derfor kan kombinationsbehandling være nødvendig. Selektive serotonin-genoptagelsesinhibitorer (SSRI ‘ er) er måske de bedst studerede antidepressiva hos patienter med ESRD og synes at have lignende sikkerheds-og effektivitetsprofiler som i den generelle befolkning. Flere SSRI ‘ er har forlænget halveringstid eller metabolitter, der akkumuleres hos patienter med ESRD, og kræver derfor dosisreduktion. Tricykliske antidepressiva betragtes generelt ikke som førstelinjebehandling hos patienter med ESRD på grund af deres bivirkningsprofil og potentiale for at forårsage hjerteledningsproblemer og ortostatisk hypotension.

generelt bør initial behandling begynde med lave doser, og klinisk respons og bivirkninger bør vurderes hyppigt i de første måneder. Hvis responset har været suboptimalt, kan dosis øges efter 3 til 4 uger. Hvis symptomerne vedvarer på trods af et fuldt terapeutisk forsøg med antidepressiva (f.eks. 8 til 10 uger), indikeres psykiatrisk henvisning.

4. Hyppigere / intensiv dialyse. Ikke-tilfældige undersøgelser antyder forbedring af depressive symptomer med hyppigere eller længere dialysesessioner. I det hyppige Hæmodialysenetværk (FHN)-forsøg var seks gange om ugen hæmodialyse i centrum forbundet med en tendens til forbedring af depressive symptomer, der ikke nåede statistisk signifikans. Resultater fra FHN natlig dialyseforsøg er endnu ikke rapporteret.

5. Andre tilgange. Adressering af vanskeligheder i interpersonelle relationer, økonomiske vanskeligheder og omsorgsbyrde samt symptomer på angst eller søvnforstyrrelse kan også være nyttige.

Hvad sker der med patienter med delirium, demens eller depression?

Delirium

der vides ikke meget om epidemiologi og resultater af delirium blandt dialysepatienter. I den generelle befolkning forekommer delirium hos 14-24% af indlagte patienter, >70% af ICU-patienterne og >80% af patienterne i slutningen af livet. Rapporterede dødelighed for indlagte patienter med delirium spænder fra 22-76%. Delirium er også forbundet med længere hospitalsophold og dyrere pleje.

demens

kognitiv svækkelse kan hindre overholdelse af de komplekse regimer, der ofte ordineres til patienter med ESRD, øge risikoen for bivirkninger og forringe informeret beslutningstagning omkring problemer såsom forebyggende placering af vaskulær adgang og ESRD-behandlingsmuligheder. Blandt dialysepatienter er en diagnose af demens forbundet med højere risici for handicap, indlæggelse, tilbagetrækning fra dialyse og død.

Depression

dialysepatienter med depression har højere hospitalsindlæggelse, peritonitis (for peritonealdialysepatienter), tidlig dødelighed og samlet dødelighed.

hvad er beviset?

Inouye, S.”Delirium hos ældre personer”. N Engl J Med . vol. 354. 2006. s. 1157-1165. (Denne artikel gennemgår betydningen, differentiel diagnose og klinisk tilgang til delirium hos indlagte patienter.)

Kurella Tamura, M, Yaffe, K. “demens og kognitiv svækkelse ved nyresygdom i slutstadiet: diagnostiske og ledelsesstrategier”. Nyre Int. vol. 79. 2011. s. 14-22. (Denne artikel beskriver epidemiologi af demens og gennemgår beviserne for forskellige ledelsesstrategier hos patienter med ESRD.)

Hedayati, s, Finkelstein, FO. “Epidemiologi, diagnose og håndtering af depression hos patienter med CKD”. Er J Kid Dis. vol. 54. 2009. s. 741-752. (Denne artikel beskriver strategier for depression påvisning og behandlingsmetoder, både farmakologisk og ikke-farmakologisk.)