mekanismer og forebyggelse af kateterisering associeret urethralskade (CAUI) af Nicola Jeffery og Anthony Mundy
Urethral kateterisering er en almindelig procedure udført af sundhedspersonale på tværs af forskellige kvaliteter og specialiteter i en række kliniske omgivelser. Anslået 15-25% af de indlagte patienter har et urinkateter indsat under deres indlæggelsesophold, og op til 13% af plejepatienterne gennemgår regelmæssige ændringer af langvarige urinkateter .
faktisk er klinikere afhængige af urinkateter til styring af urinretention, til måling af urinproduktion hos kritisk syge eller postoperative patienter og til dræning af urin efter visse urologiske procedurer. På trods af at de udgør en integreret del af moderne medicinsk behandling, har urinkateter betydelige mangler. En samordnet indsats gennem mange år er blevet gjort for at reducere forekomsten af kateterassocieret urinvejsinfektion (CAUTI). Til sammenligning har meget lidt opmærksomhed været rettet mod den velkendte komplikation af kateterisationsassocieret urethralskade (caui).
forkert kateteriseringsteknik er en stor bidragyder til CAUI, og implementeringen af uddannelsesprogrammer har vist sig at reducere, men ikke eliminere forekomsten. Det allestedsnærværende Foley urethralkateter, stort set umodificeret i sit design i over 80 år, har ingen indbyggede sikkerhedsforanstaltninger for at forhindre caui. Derfor er der i øjeblikket betydelig interesse for kateterre-design for at garantere sikker atraumatisk urinrørskateterindsættelse. I denne korte gennemgang af CAUI, vi vil diskutere omfanget af problemet og fremhæve vigtigheden af at bekæmpe problemet med uddannelsesinitiativer kombineret med innovationer til design af urinkateter.
omfanget af caui-problemet
urologer er bekendt med det kliniske scenario med en vanskelig eller mislykket placering af urinrørskateter med tilhørende blødning eller smerte . Flere forsøg på kateterisering foretages ofte før urologiinddragelse, og situationen kan være stressende og traumatisk for både patienter og sundhedspersonale. CAUI hos mænd er en almindelig grund til at konsultere urologiske urologitjenester, der tegner sig for 6% af alle henvisninger til urologi i en undersøgelse . En prospektiv revision over en seks måneders periode fastslog, at CAUI forekommer med en forekomst på 13,4 pr .1000 mandlige urinrørskateteriseringer.
“CAUI hos mænd er en almindelig grund til at konsultere inpatient urologitjenester”
den mandlige urinrør er sårbar over for skade under kateterisering på grund af dens længde, tortuositet og tilstedeværelsen af patologiske tilstande såsom godartet prostatahyperplasi, urinrørstrengning og tidligere urologisk kirurgi. Størstedelen af vanskelige mandlige kateteriseringsscenarier, selv med tilhørende CAUI, kan reddes af urologipersonale uden behov for endoskopisk intervention . Dette antyder, at forkert kateteriseringsteknik, forstærket af udfordringerne ved mandlig urinrørsanatomi og godartet prostataforstørrelse, er de vigtigste underliggende årsager til traumatisk kateterisering af ikke-urologisk personale, snarere end urinrørstrengning. Der er to hovedmekanismer til CAUI under kateterindsættelse: i) utilsigtet inflation af kateterforankringsballonen i urinrøret; ii) oprettelse af en uretral falsk passage ved at anvende for meget kraft med kateterspidsen (normalt i bulbar eller prostatisk urinrør) .
den mest almindelige underliggende årsag til, at et urinrørskateter ikke glider ind i blæren, er aldersrelateret prostataforstørrelse efterfulgt af udiagnosticeret urinrørstrengning eller angstrelateret urethral sfinkterkrampe hos vågne patienter, der ikke er i stand til at slappe af under kateteriseringsproceduren. I alle scenarier vil operatøren føle modstand, da kateteret støder på den anatomiske eller funktionelle obstruktion.
Derudover kan CAUI påføres ved selvfjernelse af traumatisk kateter med ballonen intakt. Selvfjernelse af et urethralkateter er typisk utilsigtet, men kan også være en bevidst handling af en patient med ændret mental status . Utilsigtet selvfjernelse af et urethralkateter med en oppustet ballon anslås at forekomme hos 5% af ITU-patienter .
anekdotisk øges denne risiko, hvis kateteret fastgøres uhensigtsmæssigt til patientens overlår. Hver gang en patient bevæger sit ben, irriterer kateterballonen og trækker i blærehalsen, hvilket forårsager smerter og blærekramper. Det bedste er at undgå direkte kateterfiksering og lade kateterakslen være mobil, samtidig med at man sikrer sikker forankring af en ofte tømt urinpose til en urinposestativ eller påføring af en benpose, der kan fastgøres til patientens ben. Lokal praksis regulerer, hvilke sundhedsudbydere der primært er ansvarlige for at udføre mandlig urethral kateterisering.
typisk kan sygeplejersker og læger af alle erfaringsniveauer opfordres til at forsøge urethral kateterisering i både ambulant og ambulant indstilling. Nogle undersøgelser tyder på , at størstedelen af CAUIs forekommer under katerisering af praktikanter i løbet af deres første seks måneder, mens andre serier involverer mere seniormedicinsk personale (f .eks. seniorhusofficerer, registratorer, praktiserende læger). Det er vigtigt at forstå lokale praksismønstre for at styre introduktionen af målrettede uddannelsesprogrammer for at reducere CAUI.
CAUI er en forebyggelig kilde til patientens sygelighed og lægger også en betydelig økonomisk byrde på sundhedssystemet. I deres fremtidige revision af 37 tilfælde af Caui, Davis et al. fandt ud af, at 81% af patienterne led alvorlige komplikationer (kurr Clavien Dindo 2) såsom urosepsis, der krævede inotroper i ITU, svær hæmaturi, der krævede blodtransfusion og behovet for invasiv urologisk intervention . De ekstra omkostninger, der blev afholdt under akut behandling af de 37 tilfælde af CAUI, var 335.377 kr. (ca. 9000 pr. sag). Omkostningsanalyse overvejede faktorer som øget opholdstid, itu-optagelse, proceduremæssige omkostninger og urologisk ressourceudnyttelse.
den samme gruppe på 37 patienter blev prospektivt fulgt (gennemsnitlig opfølgning 37 måneder) for at vurdere langsigtede resultater . Under opfølgningen udviklede 29 patienter (78%) radiologisk eller cystoskopisk bevis for urinrørstrengning, der krævede intervention. Begrænsningen af denne observationsstudie var, at nogle patienter kan have haft en udiagnostiseret historie med urinrørstrengning for at forklare deres indledende traumatiske kateterisering. CAUI har også medicolegal implikationer, fordi det er en undgåelig komplikation af urethral kateterisering. Tilfælde af CAUI er blevet beskrevet i medicolegal litteratur og afgøres ofte til fordel for patienten .
uddannelsesinitiativer til forebyggelse af caui
uddannelsesinitiativer sigter mod at reducere forekomsten af CAUI ved at undervise i korrekt kateteriseringsteknik og fremme fornuftig brug af urinrørskatetre. Tilgængelig dokumentation tyder på, at uddannelse og tilsyn med yngre læger i urinrørskateterisering er utilstrækkelig . Thomas et al. undersøgt 50 nye praktikanter, der begyndte på deres institution og fandt ud af, at kun en tredjedel følte sig sikre på at udføre urethral kateterisering . Faktisk mente 76% af praktikanterne, at deres praktiske uddannelse var ikke-eksisterende eller utilstrækkelig, og 52% modtog ikke noget seniortilsyn under deres første urinrørskateteriseringsprocedure .
i modsætning hertil Manalo et al. rapporterede højere niveauer af tillid til deres kohorte på 225 praktikanter, hvor 66% svarede, at de havde tilstrækkelig praktisk træning, og 90% blev overvåget under deres første urinrørskateteriseringsprocedure . Ikke desto mindre, vedrørende huller blev identificeret ved vurdering af kohortens viden om korrekt urethral kateteriseringsteknik. For eksempel rapporterede 15% af praktikanterne, at de ikke indsætter kateteret i navet før balloninflation, en praksis, der vides at forårsage caui . Derudover indsættes urinrørskatetre ofte i hospitalsindstillingen for upassende indikationer, hvilket udsætter patienter unødigt for risikoen for at opretholde CAUI . Uddannelse bør også fokusere på undervisning i rationel og passende brug af urinrørskatetre hos indlagte patienter.
“CAUI er en forebyggelig kilde til patient sygelighed og lægger også en betydelig økonomisk byrde på sundhedssystemet”
flere undersøgelser antyder, at uddannelsesprogrammer for praktiserende læger, der foretager urethral kateterisering, kan mindske forekomsten af CAUI. Gennemførelsen af et obligatorisk institutionsdækkende sygeplejeuddannelsesinitiativ fra Kashefi et al. resulterede i en 4,9 gange reduktion i caui-forekomsten . I efteruddannelsesfasen af undersøgelsen, caui forekom med en forekomst på 0.7 pr.1000 mandlige indlæggelser på hospitalet sammenlignet med 3,2 pr. 1000 i føruddannelsesfasen. Det omfattende sygeplejeuddannelsesprogram involverede en times didaktisk komponent og et to-timers praktisk simuleringsmodul . Uddannelsesplakater blev fremtrædende vist på hver sygeplejestation og skitserede korrekt kateteriseringsteknik af ‘H. U. B.’ mnemonic (1. Hub-indsæt kateter til navet; 2. Urin-vent på, at urinen vender tilbage; 3. Ballon-opblæs ballonen med sterilt vand og fastgør kateteret til benet).
tilsvarende Sullivan et al. nedsat caui-forekomst ved at indføre et obligatorisk kursus for nyuddannede læger, inden de starter deres praktikår . Uddannelsen leverede både didaktiske (to timer) og praktiske (to timer) moduler om kateterindsætningsteknik. Sammenlignet med en historisk kohorte rapporterede praktikanter, der gennemførte uddannelsesprogrammet, øget tillid (fra 35-65%) og øget tilfredshed med tilstrækkeligheden af deres teoretiske undervisning (fra 16-53%) og praktisk træning (fra 40-70%) . Forud for gennemførelsen af uddannelsesprogrammet var 6% af alle urologiske konsultationer for CAUI, og dette blev reduceret til 4% . Derudover faldt andelen af caui, der kan henføres til praktikanter i deres første seks måneder, fra 71% til 44% .
i modsætning hertil et lignende uddannelsesinitiativ rettet mod praktikanter og sygeplejersker af Bhatt et al. havde ingen signifikant indvirkning på caui-forekomsten . Bhatt et al. observeret, at de fleste Caui ‘er i deres institution blev opretholdt under kateterisering af seniorlæger som Sho’ er, registratorer og praktiserende læger. Derfor er det ikke overraskende, at et program, der involverer praktikanter og sygeplejersker, ikke medførte en reduktion i caui-forekomsten på deres institution . Denne undersøgelse fremhæver de betydelige hindringer for gennemførelsen af uddannelsesprogrammer til bekæmpelse af CAUI. Urethral kateterisering udføres af en så forskelligartet gruppe af sundhedspersonale på alle anciennitetsniveauer, hvilket udgør en logistisk udfordring for træningsindsatsen . For at være maksimalt effektive skal uddannelsesprogrammer være obligatoriske for alle sundhedspersonale, der udfører urinrørskateterisering, uanset klasse. Imidlertid, sammenlignet med juniorlæger og sygeplejepersonale, der er færre tilgængelige platforme til engagement med seniormedicinsk personale .
i mange offentliggjorte caui-serier er en almindelig indikation for indsættelse af urinrørskateter overvågning af urinproduktion for akut medicinsk sygdom, hvilket ikke er nødvendigt, medmindre patienten er kritisk utilpas . Faktisk er uhensigtsmæssig brug af urinrørskatetre i hospitalsindstillingen et udbredt problem . I en observationsstudie havde mindre end halvdelen af urinrørskateter placeret hos indlagte ældre patienter en passende indikation . Protokoller, der begrænser indikationerne for urethral kateterisering hos indlagte patienter, har været en af grundpillerne i CAUTI-forebyggelse . Fremme af fornuftig og passende anvendelse af urinrørskatetre forventes også at have en betydelig indvirkning på at reducere caui-forekomsten. Rapporterede interventioner for at minimere placering af urinrørskatetre hos patienter med akut pleje inkluderer forskellige kombinationer af indikationstjeklister (papir eller elektronisk), brug af blærescannere, vejning af inkontinenspuder til væskeudgangsforanstaltninger og uddannelsesprogrammer .
innovationer i kateterdesign for at forhindre CAUI
designinnovation for at forbedre sikkerhedsprofilen for Foley urinkateter er et kritisk skridt i bekæmpelsen af Caui. Selvom kombinationen af uddannelse og fornuftig anvendelse af urinkateter kan reducere forekomsten af CAUI, urethral kateterisering forbliver operatørafhængig. Derfor kræver udryddelse af CAUI ændring af Foley urinkateter design for at introducere sikkerhedsfunktioner, der sikrer atraumatisk indsættelse.
en af de iboende designfejl ved Foley-urinkateteret er, at inflation af retentionsballonen kan generere tryk (>700kPa) langt over den tærskel, der er nødvendig for urinrørsbrud (>150kpa) . Dette bidrager direkte til CAUI i tilfælde af utilsigtet balloninflation i urinrøret. Derfor har der været interesse i at udvikle sikkerhedsmekanismer, der forhindrer overdreven balloninflationstryk med det formål at reducere CAUI på grund af balloninflationsskade. Class Medical har udviklet TUC – sikkerhedsventilen Karrus (Trans-urethral kateter Sikkerhedssprøjte karrus ventil). TUC Safety Valve-enheden er en trykventil, der forbinder mellem en standard sprøjte og ethvert kommercielt urinkateterballoninflationsnav. Hvis der gøres forsøg på at puste kateterballonen op i urinrøret, aktiveres TUC-sikkerhedsventilen kurs-ventilen over dens sikkerhedstærskeltryk og dekanterer væske ud af systemet. Dette forhindrer utilsigtet balloninflation i urinrøret og begrænser dermed potentialet for CAUI. Davis et al. evalueret TUC sikkerhedsventil kurstventil i en undersøgelsespopulation på 100 mandlige patienter .
“udryddelse af Caui kræver ændring af Foley urinkateter design for at indføre sikkerhedsfunktioner, der sikrer atraumatisk indsættelse”
enheden blev brugt af 34 klinikere og aktiveret hos syv patienter under forsøg på kateterisering, hvilket indikerer, at kateteret var forkert placeret med ballonen i urinrøret. Interessant nok var klinikeren i disse syv patienter i stand til i alle tilfælde at føre kateteret ind i blæren og blæse ballonen i den rigtige position. Baseret på lignende principper, Safe Medical Designs, Inc. har udviklet sit patenterede Signalkateter kursist . Kateterdesignet har en ekstern ‘pilotballon’ langs oppustningsporten, som aflæser væske fra tilbageholdelsesballonen, hvis den udsættes for høje påfyldningstryk (dvs.utilsigtet oppustet i urinrøret), hvilket beskytter urinrøret mod skade. Fyldning af’ pilotballonen ‘ under et kateteriseringsforsøg signalerer til klinikeren, at ballonen er placeret forkert i urinrøret. Signalkateteret karrus har været genstand for bench-top og cadaveric undersøgelser. I øjeblikket er Signalkateteret karrus FDA godkendt, men er ikke CE-mærket og er derfor ikke tilgængeligt uden for USA.
en anden mekanisme til CAUI er utilsigtet eller bevidst ekstraktion af kateteret med retentionsballonen fuldt oppustet. Et al. har designet det patenterede atraumatiske urinkateter (AUC) til at løse dette problem. AUC har en sikkerhedsmekanisme indbygget i sin aksel. Akslen er sammensat af proksimale og distale segmenter med et intussuscepting-kryds placeret inden i ballonmanchetten. Hvis AUC trækkes med magt, frigøres de proksimale og distale segmenter fra hinanden og tømmer ballonvæsken ind i kateterets drænlumen. Det trykområde, der kræves for at udløse AUC ‘ s sikkerhedsfunktion, kan forudbestemmes under fremstillingsprocessen. AUC er blevet evalueret i en kaninmodel, som fandt, at tvungen ekstraktion af AUC med ballonen oppustet førte til færre og mindre alvorlige tilfælde af CAUI sammenlignet med et standard Foley-kateter .
standard Foley urinkateter design adresserer ikke nogen af de almindelige underliggende årsager til vanskelig mandlig urethral kateterisering og efterfølgende CAUI, såsom godartet prostataforstørrelse. Coud-tip-og Tieman-tipkatetre eller metalindførere kan bruges til at forhandle om en forstørret prostata, men disse teknikker risikerer at forværre CAUI, især hvis falske passager allerede er til stede efter mislykkede kateteriseringsforsøg. Disse teknikker er især farlige hos patienter, hvor en ukendt urinrørstrengning er det underliggende problem, da de vil underminere strikturen og risikere urinrørsperforering i striktursegmentet med risiko for dannelse af urinrørabces og urin sepsis eller endda tilstødende rektal skade i ekstreme tilfælde.
moderne urologiske algoritmer til fejlfinding af vanskelig mandlig urinrørskateterisering inkluderer passage af et Foley urinkateter over en hydrofil Nitinol-ledetråd (Seldinger-teknik) . I langt de fleste vanskelige kateteriseringstilfælde, selv i nærvær af falske passager eller urinrørstrengning, vil den sikre hydrofile Nitinol-ledetråd finde vej blindt ind i blæren . I en nylig undersøgelse blev over 90% af de vanskelige tilfælde af urinrørskateter, der blev henvist til urologi, med succes placeret af ikke-urologisk uddannede læger ved hjælp af den blinde Seldinger-teknik . Urethrotech Ltd har udviklet og patenteret Urethral Catheterisation Device (UCD Kurt), som er det første urinkateter på markedet, der inkorporerer en integreret hydrofil Nitinol-ledetråd i dens design . UCD kursist gør den sikre og effektive Seldinger-teknik let tilgængelig og tilgængelig for ikke-urologer, der er frontlinjepersonale, der er ansvarlige for størstedelen af urinrørskateteriseringer.
UCD-karret er et ideelt urethralkateter i anden linje, når kateterisering med et standard Foley-kateter har været mislykket. Det Nationale Institut for ekspertise inden for sundhed og pleje (NICE) i Storbritannien har godkendt UCD karrus som omkostningseffektiv til denne indikation. Sikkerheden og effekten af UCD karrus er blevet evalueret i forskellige patientpopulationer inklusive valgfri hjertekirurgiske patienter, sygeplejerske-ledet ambulant forsøg uden kateter (TOC) klinikker og patienter, der gennemgår rekonstruktiv urologi kirurgi. I et prospektivt observationskohortestudie blev UCD-kateterisering sammenlignet med standard Foley-kateterisering hos mænd, der gennemgik elektiv hjertekirurgi . Ingen patienter i UCD-gruppen (N=100) havde svigtet eller traumatisk urethral kateterisering. I modsætning hertil var der i Foley-katetergruppen (n=74) to tilfælde af mislykket urethral kateterisering (der krævede suprapubisk kateterindsættelse) og tre tilfælde af caui.
konklusion
CAUI er en forebyggelig skade, der forårsager betydelig patient sygelighed og medfører betydelige økonomiske omkostninger. Som urologer skal vi tage en ledende rolle i kampen mod CAUI. Vi skal aktivt støtte uddannelsesinitiativer, der fremmer fornuftig brug af urinkateter og underviser i korrekt kateteriseringsteknik. Urologer skal omfavne oversættelsen af innovation af urinkateterdesign til klinisk praksis og støtte forskere og virksomheder inden for medicinsk udstyr i deres bestræbelser på at designe sikrere urinrørskatetre for at eliminere caui.
1. Loveday HP, Vilson JA, Pratt RJ, et al. epic3: nationale evidensbaserede retningslinjer for forebyggelse af sundhedsrelaterede infektioner på NHS-hospitaler i England. J Hosp Inficere 2014; 86 Suppl 1:S1-70.
2 . Kashefi C, Messer K, Barden R, et al. Forekomst og forebyggelse af iatrogen urethralskader. J Urol 2008;179(6):2254-7.
3. Undgåelige iatrogene komplikationer af urethral kateterisering og utilstrækkelig praktikantuddannelse på et tertiærplejeundervisningshospital. BJU Int 2009; 104 (8): 1109-12.
4. Davis NF, Bhatt NR, MacCraith E, et al. Langsigtede resultater af urethral kateterisationsskader: en prospektiv multiinstitutionel undersøgelse. Verden J Urol 2019 .
5. Yuminaga Y, Kam J, Louie-Johnsun M. Multi-center, prospektiv evaluering af Seldinger-teknikken til vanskelige indsættelser af mandlige urinrørskateter af ikke-urologiuddannede læger. BJU Int 2017; 120 Suppl 3: 21-7.
6. I, Blaschko SD, Garcia M, et al. Sikrere urinrørskatetre: hvordan undersøgelse af kateterballontryk og kraft kan styre design. BJU Int 2012; 109 (7):1110-14.
7. Sullivan JF, Forde JC, Thomas et al. Undgåelige iatrogene komplikationer af mandlig urinrørskateterisering og utilstrækkelig praktikantuddannelse: en 4-årig opfølgning efter implementering af et praktikantuddannelsesprogram. Kirurg 2015;13 (1): 15-18.
8. Bhatt NR, Davis NF, Addie D, et al. Evaluering af omkostningerne ved iatrogen urethral kateterisationsskader. Ir J Med Sci 2017; 186 (4): 1051-5.
9. Bhatt NR, Davis NF, Hr. En prospektiv revision af effekten af Trænings-og uddannelsesværksteder på forekomsten af urinrørskateteriseringsskader. Kan Urol Assoc J 2017; 11 (7):E302-E306.
10. Davis NF, Hr., Bhatt NR, et al. Forekomst, omkostninger, komplikationer og kliniske resultater af iatrogen urethral kateteriseringsskader: en prospektiv multiinstitutionel undersøgelse. J Urol 2016;196(5):1473-7.
11. H, Østerberg EC, Chang H, et al. Urethrale katetre og medicinsk fejlbehandling: en juridisk database gennemgang fra 1965 til 2015. Transl Androl Urol 2016; 5 (5): 762-73.
12. Manalo M, Lapitan MC, Buckley BS. Medicinske praktikanter viden og uddannelse vedrørende urethral kateter indsættelse og indsættelse-relaterede urethral skade hos mandlige patienter. BMC medicinsk uddannelse 2011; 11: 73.
13. Simhan J. reduktion af iatrogen urethral traume. J Urol 2015;194 (4): 871-2.
14. Gokula RM, Smith MA, Hickner J. Emergency room personale uddannelse og brug af en urin kateter indikation ark forbedrer passende brug af foley katetre. Am J Inficere Kontrol 2007; 35(9):589-93.
15. Davis NF, Cunnane EM, Mooney RO, et al. Klinisk evaluering af en sikkerhedsanordning til forebyggelse af urinkateterinflationsrelaterede skader. Urologi 2018; 115: 179-83.
16. En ny urethral kateter design til både at forebygge og minimere sygelighed med intraurethral kateter skade (Iuci). Præsenteret på Aua årsmøde, San Francisco; 2018.
17. R, Shadpour P. In vivo forsøg med et nyt atraumatisk urinkateter design til forebyggelse af kateterinduceret traume. J Endourol 2016; 30(7):822-7.
18. Bugeja S, Mistry K, Yim IHV, et al. En ny urinrørskateteriseringsenhed (UCD) til håndtering af vanskelig urinrørskateterisering. Verden J Urol 2019;37(4):595-600.
Erklæring om konkurrerende interesser: ingen erklæret.