Midfoot forstuvning Versus Lisfranc skade
(Midfoot dislokation + / – fraktur)
redigeret af Daniel Farber, MD
Resume
se Video: Lisfranc skade
en Lisfranc skade er en betydelig skade, der involverer mellemfoden. Det kaldes undertiden en mellemfodsforstuvning, og det har ofte en lang restitutionstid-især sammenlignet med den gennemsnitlige ankelforstuvning. En Lisfranc-skade kan involvere enhver kombination af brud, ledd dislokation og/eller skade på de stabiliserende ledbåndene. Det skadede område er krydset mellem mellemfoden og forfoden (tarsometatarsal LED). Det er opkaldt efter den franske kirurg fra det 19.århundrede, der beskrev en amputation gennem foden, hvor denne skade sker. Den klassiske historie fortalt er, at denne skade blev set, da soldater blev slået af deres heste med deres fødder fanget i stigbøjlen. Signifikant forstyrrelse af disse mellemfodsbånd (Figur 1), især med yderligere brud på mellemfodsbenene, kan føre til smerte, hævelse og manglende evne til at bære vægt. Under normal stående og gang oplever ledbåndene i mellemfoden kræfter, der er 2-3 gange kropsvægt. Disse ledbånd og knogler skal heles, før normal gang kan forekomme. Dette tager ofte mange måneder. En stabil skade på mellemfoden, hvorved disse ledbånd er skadet (måske strakt eller kun delvist revet) kan behandles uden operation. Dette involverer 6 uger eller mere af ikke-vægtbærende eller begrænset vægtbærende efterfulgt af et fysioterapiprogram for at genvinde fuld funktion. En fordrevet Lisfranc-skade kræver normalt operation for at stabilisere skaden efterfulgt af en længere periode med bedring.
figur 1a: Lisfranc Joint
figur 1b: Lisfranc fraktur
Udskrivbar handout
klinisk præsentation
Lisfranc-skader opstår typisk, når foden skubbes op og ud og vrides under belastning af kropsvægt (f.eks. trip off en kantsten) eller af en anden person (sport) eller ting (bilulykke). Når dette sker, kan de stærke mellemfodsbånd delvist eller fuldstændigt rive, og nogle gange går knoglerne i stykker (figur 1a og 1b). Dette kan ske via en række mekanismer, herunder:klinisk præsentation
- en vridningsskade, som ofte forekommer i sportsaktiviteter (f.eks. fodbold), hvor tæerne er plantet på jorden og hælen er lastet.
- en slip og drej til foden, mens du træder ud af en kantsten.
- fodens påvirkning på bremsepedalen, som f.eks.
patienter med Lisfranc-skader har normalt betydelig hævelse og smerter i midten af foden og har ofte blå mærker i bunden af foden (figur 3). Det er normalt meget vanskeligt eller umuligt at lægge vægt på den skadede fod eller ben på grund af smerter. Lisfranc-type skader spænder fra milde forstuvninger med en stabil fod til fuldstændig rivning af ledbåndene sammen med flere knogler. Fordi ankelen ofte ikke er en del af skaden, kan dette problem minimeres som “bare en fodforstuvning”, så udbydere skal tænke på denne skade i den rigtige indstilling, så den kan diagnosticeres og behandles rettidigt for at opnå det bedste resultat.
fysisk undersøgelse
fysisk undersøgelse afslører specifik ømhed til palpation over mellemfodsområdet (figur 2). Der vil ofte være betydelig hævelse af foden (figur 3). Patienter med Lisfranc-skader ønsker ikke at bære vægt på den skadede fod. Desuden manipulation af knoglerne i mellemfoden, specifikt vride han fod nedad og til ydersiden (pronation og bortførelse af forfoden), vil skabe smerte. Blå mærker i det midterste nederste aspekt (plantar) af foden er almindeligt og bør rejse mistanke om en betydelig skade.
figur 2: Placering af smerte
figur 3: Blå mærker fra Lisfranc-skade
billeddannelsesundersøgelser
røntgenstråler tages for at identificere, om skaden er forskudt eller ikke-forskudt. Vægtbærende fodrøntgenstråler er nyttige til at bestemme, om mellemfodsskaden er stabil (forstuvning) eller ustabil (Lisfranc). At få en sammenligningsfilm af den anden fod er nyttigt at se den normale justering af personens fod (som kan variere fra person til person). En CT-scanning eller MR kan være nødvendig, hvis diagnosen eller omfanget af skaden er uklar. Disse tests hjælper med at se den lille knogledetalje i dette område af foden, såvel som svært at se brud og ledforskydninger. Lejlighedsvis kan det være nødvendigt at udføre stress røntgenstråler (opnå en røntgen mens du drejer foden) for at afgøre, om foden er stabil eller ustabil.
klassificering
der er flere klassificeringssystemer for Lisfranc-skader, men den afgørende bestemmelse er, om skaden er stabil eller ustabil.
behandling
stabile Lisfranc-skader behandles normalt uden operation. Dette indebærer beskyttelse i enten en støbt eller en præfabrikeret støvle. Patienter har ofte brug for mindst en 6-ugers periode, hvor de enten er ikke-eller minimalt vægtbærende. I en stabil skade er mellemfodsbåndene anstrengt, men stadig intakte, så når en tilstrækkelig mængde heling er sket, kan patienter øge deres aktivitetsniveau. Selv med en ikke-fordrevet skade, der er i overensstemmelse med mellemfodsforstuvning, kan fuld bedring dog stadig tage mange måneder.
fordrevne eller ustabile Lisfranc-skader behandles normalt kirurgisk. Kirurgi udføres for at genoprette ledjustering og stabilisere leddet(e) med skruer, stifter og undertiden plader (figur 4). Dette gør det muligt at sætte knogler og ledbånd tilbage i deres rette positioner og holdes på plads. Dette giver ledbåndene en chance for at helbrede. I nogle tilfælde er det nødvendigt at smelte de involverede led (forbinde de to knogler for evigt ved at få dem til at heles sammen som en knogle), hvilket eliminerer bevægelsen helt. Mange af disse procedurer vil involvere en anden operation for at fjerne udstyret, når skaden er helet. Gendannelse kan tage et år eller mere.
figur 4: Kirurgisk behandling af Lisfranc skade
genopretning fra kirurgi
genopretning fra Lisfranc skader er lange, fordi midtfoden ser enorm stress under regelmæssig stående og gående. Post kirurgisk behandling og nyttiggørelse indsats afhænger af arten af den oprindelige skade, hvilken type kirurgi udføres, og kirurgens præference. For en større Lisfranc-skade vil en typisk genopretningsplan omfatte:
- 2 til 3 ugers periode med splintet ikke-vægtbærende, indtil hævelse og ubehag sætter sig ned, og hvis operation var påkrævet, kan suturer fjernes.
- 6-til 8-ugers periode med langsomt stigende vægtbærende i en specialiseret bøjle eller støbning.
- gradvis overgang til vægtbærende som tolereret i en specialiseret vandrestøvle i yderligere 4-8 uger.
- fravænning fra støvlen til en stiv sålsko 10-14 uger efter operationen, måske med efterfølgende brug af en brugerdefineret buestøtte eller skoindsats.
en fordrevet skade tager mange måneders bedring. Størstedelen af opsvinget sker i de første 6 måneder, men det er ofte et år eller mere, før patienterne når deres punkt med maksimal forbedring.
Hvis den kirurgiske behandling mislykkes, eller ledskaden fra skaden fører til alvorlig gigt, kan en fusion (arthrodesis) af Lisfranc-leddene være nødvendig. På trods af stivheden af en smeltet ledd har de fleste patienter med vellykket fusion af mellemfod leddene god funktion af foden.