nøjagtighed af elektrokardiografi og aftale med ekkokardiografi ved diagnosen pædiatrisk forstørrelse af venstre atrium

i denne undersøgelse vurderede vi den diagnostiske værdi af forskellige EKG-kriterier for LAE i den pædiatriske population sammenlignet med guldstandard ekkokardiogram. Så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse i over 30 år, der evaluerer disse kriterier i den pædiatriske population. Vores fund indikerer, at tilstedeværelsen af både en p mitrale-Karr 40 msec og terminal negativ p-bølge i bly V1-Karr 40 msec i kombination kan bekræfte en diagnose af LAE. EKG-kriterier bør dog ikke bruges til at diagnosticere LAE i fravær af et ekkokardiogram, og fund bør overvejes i sammenhæng med kliniske symptomer. Vores post-hoc-undergruppeanalyse identificerede, at aftalen mellem ekkokardiogrammet og EKG-kriterierne generelt var højere hos patienter i alderen over et år. P mitrale karrus 40 msec, i særdeleshed, var forbundet med øget aftale i denne aldersgruppe og ikke patienter i alderen under et år gammel. Der syntes ikke at være et forhold mellem p-bølgevarighed og alder.

så vidt vi ved, har der kun været to undersøgelser i litteraturen, der sammenligner brugen af EKG ‘ er med guldstandarden for ekkokardiogram til diagnose af LAE i den pædiatriske population. Den relativt lille prøvestørrelse, der blev brugt i vores undersøgelse, kan have bidraget til den lave ROC-værdi for alle testede parametre, men i betragtning af de mindre prøvestørrelser i de andre pædiatriske undersøgelser er denne prøvestørrelse ret robust. Bemærk, Dette er den første undersøgelse, der forsøger at validere tidligere uudforskede EKG-kriterier inklusive P mitrale og øget p/PR-segmentforhold kriterier i EKG ‘ er i den pædiatriske population. Biancaniello et al. har brugt tre kriterier til at diagnosticere LAE, der ikke er blevet brugt i denne undersøgelse: (1) p-bølgeamplitude 2,5 mm; (2) p-bølgevarighed > 0.08 sekunder og (3) negativ terminalafbøjning i v1 liter -1 mm6. Af disse kriterier er de mest lignende kriterier som dem, der anvendes i den aktuelle undersøgelse, p bølgevarighed >0,08 sekunder sammenlignet med 0,110 sekunder anvendt i deres undersøgelse. Mens følsomheden for disse individuelle kriterier ikke er rapporteret, var følsomheden for alle kriterier 50% for EKG i sammenligning med ekkokardiogrammet. Følsomheden fundet i deres undersøgelse er højere end for P-bølgevarighedskriterier fundet i den aktuelle undersøgelse, som forventet på grund af den lavere tærskelværdi. Dette er i overensstemmelse med ideen om, at et kortere p-bølgevarighedskriterium ville muliggøre påvisning af grænsetilfælde af forstørrelse af venstre atrium sammenlignet med de diagnostiske kriterier, der blev anvendt i denne undersøgelse. Det er dog vigtigt at bemærke, at resultaterne rapporteret af Biancaniello et al. er begrænset, da specificiteten ikke rapporteres. Maok & Krongrad har brugt de samme to kriterier som Biancaniello et al.: P bølge i enhver ledningsledning med en varighed > 0,08 sekunder og negativ terminalafbøjning i bly V16,7. Ved hjælp af disse kriterier fandt de, at EKG ‘ s følsomhed var 40%, og aftalen mellem ekkokardiogram og EKG-resultater var 38%. Mens kriterierne, der anvendes af Maok & Krongrad, er forskellige fra de kriterier, der anvendes i vores undersøgelse, er den rapporterede følsomhed sammenlignelig (50-77%), og aftalen mellem ekkokardiogram og EKG er lidt højere (38%). Den lavere aftale, der blev observeret i vores undersøgelse, kan skyldes vores meget unge patientpopulation (263 patienter under 1 år), da vores undergruppeanalyse viste øget enighed for patienter i alderen 1 år gammel og nåede 52% for en kombination med tre EKG-kriterier og La/AO-forhold 1,8. Dette antyder, at kriterierne, der anvendes i denne undersøgelse, kan være strengere for patienter under 1 år, hvilket yderligere fremgår af høje specificiteter (når 96% i vores undersøgelse). Samlet set er de ovennævnte undersøgelser i overensstemmelse med vores resultater, men kan have overvurderet både aftalen mellem EKG og ekkokardiogram og følsomheden på grund af deres beskedne prøvestørrelser på henholdsvis 52 og 90 patienter.

selvom det ikke i øjeblikket er valideret i den pædiatriske population, er disse EKG-kriterier længe siden blevet brugt i den voksne befolkning. Munusvamy et al. sammenlignet alle 4 kriterier anvendt i vores undersøgelse med voksne ekkokardiografiske kriterier og fandt meget lignende fund som den nuværende undersøgelse14. I lighed med vores undersøgelse fastslog de, at en bimodal P-bølge med en varighed på >40 MSEK i enhver bly havde en følsomhed på 15% og en specificitet på 100%. Derudover havde deres fund om, at p-bølgevarigheder >110 msec havde en følsomhed og specificitet på 33% og 88%, og p:pr-forhold > 1.6 ved 31% og 64% var også meget i tråd med vores fund. Imidlertid varierede deres fund for kriterierne, der involverede en negativ V1 P-bølge >40 msec meget fra resultaterne af denne undersøgelse, idet de rapporterede en relativt høj følsomhed på 83%, men lignende specificitet på 80%. Interessant, en nyere undersøgelse foretaget af Batra et al. undersøgelse af kun V1 P-bølge >40 msec som kriterium for LAE i den voksne befolkning identificerede følsomheder og specificiteter på 54,4% og 57,14% 15. Niveauet af enighed mellem flere kriterier undersøgt i denne undersøgelse og undersøgelser i den voksne befolkning kan indikere større ligheder mellem populationer end oprindeligt antaget. Denne aftale kan derfor udvide generaliserbarheden af de omfattende fund i ekkokardiogrammet og EKG-litteraturen fra den voksne befolkning til pædiatriske patienter.

det er vigtigt at bemærke, at alle ROC-analyser udført i dette papir er univariate ROC-analyser. Selvom en multivariat ROC-analyse af disse data ville være af stor interesse, blev dette ikke forfulgt af to grunde. For det første er de mest almindelige multivariate ROC-metoder baseret på antagelsen om multivariat normalfordeling for karakteristika af interesse16, 17. For det andet kræves en meget stor prøvestørrelse for at få proceduren for at opnå en rimelig grad af følsomhed. Ved gennemgang af vores data, enkle histogrammer og K-K-plots (Fig. 4 og 5) afslører, at interesseegenskaberne er skævt og derfor ikke fordeles normalt, hvilket gør en multivariat ROC-procedure baseret på antagelsen om multivariat normalitet uegnet. Desuden, som tidligere diskuteret, selvom stikprøvestørrelsen i vores undersøgelse er relativt robust i sammenhæng med dette felt, det er ikke tilstrækkeligt stort til at understøtte multivariate analyser. Af disse grunde, vi har præsenteret univariate ROC-analyser udført separat på hver egenskab af interesse.

K-K-plot til distribution af undersøgelsesdeltagere efter P/PR-segment.

sp-g-plot til fordeling af undersøgelsesdeltagere efter la/ao-forhold.

vores undersøgelse havde flere begrænsninger. For det første på grund af den retrospektive karakter af denne undersøgelse kunne deltagerne ikke følges for at korrelere symptomatologi, behandling eller behandlingsresultater med observerede EKG-fund. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at bestemme, hvordan resultaterne skal anvendes i forbindelse med den kliniske præsentation. En anden potentiel begrænsning i vores undersøgelse er, at venstre atrielle volumener ikke blev vurderet i vores studiepopulation. American Society of Echocardiography ‘ s retningslinjer anbefaler at bruge biplanareallængdemetoden til udførelse af venstre atrievolumen (LAV) målinger ved transthoracisk ekkokardiografi3. Brug af todimensionale LAV-målinger har vist sig at give det mest nøjagtige mål for ægte venstre atriel størrelse og er en pålidelig indikator for varighed og sværhedsgrad af diastolisk dysfunktion hos både voksne og børn. Imidlertid, i den nuværende kliniske praksis på mange hospitaler landsdækkende, pædiatriske lav ‘ er måles eller fortolkes ikke rutinemæssigt med henblik på behandlingsplanlægning. Således forsøgte vores undersøgelse at bruge venstre atrial indekseret diameter på 2,0 og forhøjet la / AO-forhold som indikatorer for LAE, da disse diagnostiske faktorer ofte gennemgås af pædiatriske kardiologer. Det er først for nylig, at vi er begyndt at udføre la-volumenmålinger rutinemæssigt, når LA forstørres. Derudover indsamlede vi kun data fra patienter med LAE, og vi er ikke i stand til at beregne den falske positive rate af EKG-kriterier. Fremtidige studier skal indsamle data fra ikke-LAE-kontrolpatienter for at estimere baseline falske positive satser for disse kriterier. Vores post-hoc-undergruppeanalyse viste, at alder, selv inden for den pædiatriske population, kan ændre aftalen mellem ekkokardiogrammet og EKG. Fremtidige undersøgelser ønsker måske yderligere at undersøge forholdet mellem test for en bredere aldersfordeling, med særlig fokus på p-bølgevarighed.