Neovaginal prolaps hos transseksuelle mænd til kvinder: en 18-årig oplevelse
abstrakt
Neovaginal prolaps er en sjælden og foruroligende komplikation efter seksuel omfordelingskirurgi mellem mænd og kvinder. Vi analyserede retrospektivt forekomsten af delvise og totale neo-vaginale prolapser efter seksuel omplaceringskirurgi i vores institut. I årenes løb er der vedtaget to forskellige teknikker med det formål at fastgøre den neovaginale cylinder. I den første placeres to absorberbare suturer øverst på penoscrotal cylinderen og fastgøres til denonvilliers fascia. I det andet tilføjes to yderligere suturer fra klappens bageste/midtpunkt til den prerektale fascia. Vi indskrev 282 på hinanden følgende transseksuelle patienter. 65 (23,04%) ud af de 282 blev behandlet med den første teknik og de følgende 217 (76,96%) med den sidste teknik. I den første teknik blev der observeret 1 tilfælde (1, 53%) af total prolaps og 7 tilfælde (10, 76%) af delvis prolaps, mens der i de andre 217 patienter, der blev behandlet med den anden teknik, kun blev observeret 9 tilfælde af delvis prolaps (4, 14%) og ingen tilfælde af total prolaps. Alle prolapses forekom inden for 6 måneder fra proceduren. Det er vores erfaring, at brugen af 4 sting og en mere proksimal placering af suturerne til fastgørelse af penoscrotal spids med denonvilliers fascia garanterer en lavere risiko for prolaps.
1. Introduktion
det endelige mål med androginoid kønsfordelingskirurgi (SRS) er skabelsen af et feminint, funktionelt og velvaskulariseret perinea-genital kompleks, fri for dårligt helede områder, ar og neuromer. Ideelt set bør neovagina være 10 cm i dybden og omkring 30 mm i diameter. Desuden bør det være formet med fugtigt, elastisk og hårløst epitel .
i årtier er flere teknikker blevet foreslået, men som foreslået af Sutcliffe et al. i en systematisk gennemgang er der ingen operative standarder for pleje tilgængelige inden for dette særlige kirurgiske felt .
disse procedurer udsætter patienter for flere mulige tidlige og sene komplikationer, hvilket fører til tab af æstetisk og funktionel tilfredshed.
specifikt er neovaginal prolaps efter seksuel omplaceringskirurgi hos transseksuelle mænd til kvinder en foruroligende komplikation for både patient og kirurg, hvilket fører til dårlige æstetiske og funktionelle resultater og kan undertiden være vanskelige at korrigere. Hyppigheden af denne komplikation er vanskelig at fastslå, og litteraturen rapporterer kun enkelte tilfælde (da de anatomiske omstændigheder forud for operationen og det postoperative forløb ofte ikke er kendt).
flere forfattere har rapporteret deres resultater efter SRS, men alle tilmeldte et lavt antal patienter, så den reelle forekomst af neovaginal prolaps er ikke kendt.
Perovic et al. hos 89 på hinanden følgende transseksuelle mandlige-til-kvindelige patienter, der brugte penishud og urinrørsklap, havde ingen rapporterede tilfælde af neovaginal prolaps .
tilsvarende Krege et al. rapporterede 2 tilfælde af prolaps ud af 66 patienter, der havde gennemgået mandlige til kvindelige SRS ved penoscrotal flap vaginoplasty. Forfatterne specificerede imidlertid ikke, om prolapserne var delvise eller samlede .
endelig Djordjevic et al. rapporterede en serie på 86 på hinanden følgende rektosigmoide vaginoplastier. I deres erfaring blev der observeret 7 tilfælde (8, 1%) af delvis vaginal prolaps. Imidlertid, denne serie forstår både transseksuelle patienter såvel som kvinder, der er ramt af vaginal agenesi, eller som havde gennemgået vaginektomier for kønstraumer. Alle vaginale prolapser blev repareret ved mindre operation.
Vi rapporterer her forekomsten i vores oplevelse af total og delvis neovaginal prolaps, hvordan vi forhindrer det, og hvad den optimale måde at rette det på er.
2. Materialer og metoder
vi analyserede retrospektivt forekomsten af delvis (Figur 1) og total (figur 2) neovaginal prolapses efter androginoid seksuel omplaceringskirurgi mellem December 1994 og januar 2012 i vores institut. Vores procedure omfatter bilateral orchiektomi, fjernelse af corpora cavernosa, oprettelse af urethrostomi, neovaginoplastik og oprettelse af neoclitoris med bevarelse af neurovaskulære bundter og neovulvoplastik. Siden slutningen af 2010 har vi vedtaget en original teknik, der består i at skabe en neoclitoris indlejret i urethral slimhinde ved hjælp af en urethral flap . I forfinningen dissekeres urinrøret omhyggeligt fra corpora cavernosa inden for Bucks fascia og forkortes cirka 7 cm distalt fra pærerne. Det spatuleres derefter på sin ventrale side ned til pærerne, hvor en neomeatus derefter oprettes på niveauet af urinrøret af kvindetypen .
for at skabe neovagina vedtog vi penile og scrotal hudinversion teknik (figur 3(A) og 3(b)). Vi foretrækker ikke at lukke toppen af den neovaginale cylinder; på denne måde dækker penile og scrotal hud spontant hulrummet, hvor cylinderen er placeret, hvilket sikrer en dybere neovagina.
(a)
(b) (b)
(a) 
(b)
i årenes løb er to forskellige teknikker blevet vedtaget med det formål at fastgøre neovaginale cylindre.
i den første placeres to absorberbare sømme (Vicryl 3/0, som kræver 35 dage at blive absorberet) øverst på penoscrotal-cylinderen med det formål at fastgøre den til denonvilliers fascia (2 stingteknik, figur 4). I den anden teknik besluttede vi at fastgøre neovagina med fire suturer: to absorberbare sømme er fastgjort fra toppen af penoscrotal-cylinderen til denonvilliers fascia og andre to fra den bageste/midterste del af scrotal-klappen (som udgør den bageste neovaginale Væg) til den prerektale fascia (4 stingteknik, figur 5).
Penoscrotal cylinder er omvendt og fastgjort til denonvilliers fascia.
når suturen føres gennem denonvilliers fascia, beslutter vi ofte at inkorporere noget prostatavæv eller sædblærer i suturen med det formål at styrke suturerne.
Ved afslutningen af proceduren indføres en oppustelig silicium vaginal stent i neovaginal hulrum, hvor den opretholdes både dag og nat i 3 dage og derefter kun om natten i i alt tre måneder (figur 6). Vi foretrækker at bruge en Coloplast (Minneapolis, USA) vaginal stent. Dette garanterer, at penoscrotal-klappen klæber til hulrummet, hvilket letter genopretningen og samtidig reducerer risikoen for stenose. Efter 4 dage fra proceduren uddannes patienterne af en specialiseret Sygeplejerske om, hvordan man selv udvider neovagina med gradvist større dilatatorer. Neovaginal selvudvidelse er et grundlæggende skridt for et godt langsigtet resultat, først og fremmest for at opretholde dybden af neovagina, men også for forebyggelse af vaginal prolaps. Patienterne skal lære at udføre dilatationerne godt uden at strække penoscrotal flappen. I Figur 7 rapporteres en ordning for proceduren.
Ved afslutningen af proceduren placeres en Coloplast vaginal stent inde i neovagina.
patienter evalueres systematisk 6 og 12 måneder efter proceduren.
statistiske analyser blev udført med SPSS 17.0-programmer. Vi sammenlignede medianværdier ved hjælp af-test, hvis det er relevant, eller test af tegnrangering. værdier <0.05 blev betragtet som signifikante.
3. Resultater
282 på hinanden følgende mandlige transseksuelle, der havde gennemgået mandlig til kvindelig kønsomlægningskirurgi (SRS) på vores institut blev tilmeldt. 65 (23,04%) ud af de 282 blev behandlet med “to sting” – teknik og de følgende 217 (76,96%) med “fire sting” – teknikken. Ud af alle vores patienter blev de første 9 opereret ved hjælp af den inverterede penile skin vaginoplasty tilgang, mens der i de andre 273 blev anvendt en penile og scrotal hudinversion teknik.
ud af de 65 patienter, der blev opereret med “to sømme” – teknikken, præsenterede 8 patienter en neovaginal prolaps (12, 30%).
1 tilfælde (1, 53%) af total prolaps og 7 tilfælde (10, 76%) af delvis prolaps blev observeret, mens der i de andre 217 patienter behandlet med “fire sting” – teknik kun blev observeret 9 tilfælde af delvis prolaps (4, 14%) og ingen tilfælde af total prolaps. I betragtning af delvise prolapses forekom 10 ved den bageste hvælving og 6 ved den laterale hvælving. Alle prolapses forekom inden for 6 måneder fra proceduren. Resultater er rapporteret i tabel 1; forskelle mellem grupper er statistisk signifikante, bortset fra total prolaps ().
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
i vores data udviklede kun en patient en total neovaginal prolaps. I dette tilfælde blev teknikken” to sting ” anvendt. Desuden syntes” to sting “- teknikken hyppigere at bestemme en delvis prolaps i sammenligning med” fire sting ” – teknikken (10,76% og 4,14%, hhv.).penoscrotal flap vaginoplasty er en af de mest almindelige kirurgiske procedurer, der er vedtaget i dag for at skabe en neovagina hos transseksuelle mænd til kvinder.
forskellige metoder til suspension af neovagina er blevet beskrevet.
Stanojevic et al. foreslået sacrospinous ligamentfiksering af neovaginalvæggen for at forhindre prolaps. Forfattere har ikke foretrukket prolaps, efter at 62 på hinanden følgende patienter blev behandlet med denne teknik . Vi foretrækker ikke at bruge denne procedure, fordi det kræver ekstrem forsigtighed i betragtning af det anatomiske forhold til pudendale kar og nerver, iskiasnerven, ureter og rektum.
andre forfattere foreslår en nonsuture fiksering af neovagina med bøjelig smurt intravaginal pakning, der efterlades postoperativt i 5 dage. Vi betragter dog denne teknik med høj risiko for prolaps. I vores teknik, siden brug af fire sting, er prolapsen af den neovaginale hvælving usædvanligt sjælden: to er for at suturere hvælvet til prostata og to for at suturere endetarmen til den laterale del af neocavity.
Vi mener, at fastgørelse af spidsen af penoscrotalklappen til denonvilliers fascia undgår risikoen for total prolaps, mens suturering af cylinderens midtpunkt reducerer risikoen for delvis prolaps betydeligt.med syntetisk mesh bør være den mest gyldige tilgang til neovaginal prolaps, da den korrekte neovaginale akse genoprettes, og neovaginal funktion bevares. Denne teknik garanterer en passende neovaginal dybde og et fremragende funktionelt resultat. Hovedårsagen til suspensionssvigt og frigørelse af sting fra neovaginalvæggen reduceres også ikke kun på grund af det store vagina-mesh kontaktområde, men også takket være suspensionen uden trækkraft. Dette er muligt, fordi længden af masken reguleres af afstanden mellem neovagina og sakral forbjerg.
langsigtede resultater af prolapsbehandling hos transseksuelle patienter er ikke tilgængelige i litteraturen. En gennemgang af litteraturen inklusive 40 undersøgelser offentliggjort i 2011 giver en opdatering af kirurgisk behandling af bækkenorganprolaps hos kvinder . Det første problem er at definere, hvad det bedste kirurgiske valg til prolapsbehandling er. Forfattere sammenlignede resultater af abdominal sacropeksi versus vaginal sacrospinous colpopeksi. Abdominal sacral colpopeksi var bedre end vaginal sacrospinous colpopeksi med en lavere frekvens af tilbagevendende hvælveprolaps (RR 0,23, 95% CI 0,07 til 0,77) , selvom det er forbundet med længere driftstid, og selvom det er dyrere.
et andet problem er, hvis kolpopeksien skal udføres med absorberbare eller ikke-absorberbare transplantater. Et forsøg sammenlignede abdominal sakral colpopeksi ved hjælp af enten et absorberbart cadaveric fascia lata graft (Tutoplast) eller et ikke-absorberbart monofilament polypropylennet (Treleks). I begge grupper var der ingen gentagelser af vaginal prolaps .så vidt vi ved, findes der ikke store databaser over transseksuelle patienter , der gennemgik kolpopeksi for neovaginal prolaps i litteraturen; kun enkelte tilfælde rapporteres i bedste fald, og i alle disse blev der anvendt en åben tilgang. I virkeligheden er det efter vores erfaring, at sacropeksiresultaterne er vanskelige hos patienter, der har gennemgået ileal vaginoplastik, fordi ilealvæggene ikke let strækkes i forhold til det straffesparkstransplantat, der på den anden side resulterer i at have en meget mere formbar og udvidelig og resistent væg og derfor er mere passende til denne type operation.
den samme operation er allerede beskrevet laparoskopisk. Denne procedure blev rapporteret for første gang i 2006 med det formål at genoprette neovagina uden at gå på kompromis med dens funktion.
det optimale valg til behandling af delvis prolaps er ikke særlig klart; men selv i disse tilfælde er colposacropeksy sandsynligvis det bedste valg. Hos 6 ud af de 17 patienter, der var ramt af delvis prolaps, besluttede vi at placere de to suturer i midten af cylinderen, men risikoen for gentagelse var meget høj; faktisk henviste 4 af dem en delvis prolaps igen. I disse tilfælde er der ikke udført andre kirurgiske procedurer. I de resterende 11 patienter blev der ikke udført nogen kirurgisk procedure.
Vi havde et enkelt tilfælde af total neovaginal prolaps. I betragtning af at hun havde gennemgået en abdominal efterforskning for akut lokal peritonitis 7 år før, besluttede vi at rette det med en åben colposacropeksy. Prolaps, der opstod efter flere måneder, skyldtes manglende brug af smøring under samleje. I alle 3 tilfælde rapporterede patienter tilstedeværelsen af prolaps efter langvarigt samleje på “ubehagelige steder” uden brug af nogen form for smøremiddel.
for at undgå stenose og prolaps af neovagina er det meget vigtigt at bruge vaginal stent regelmæssigt efter operationen. Efter vores mening har det flere fordele. Først og fremmest opretholder stenten en tilstrækkelig dybde og diameter af neovagina og garanterer, at hudcylinderen klæber til hulrummet, hvilket letter genopretningen og samtidig reducerer risikoen for stenose. Desuden sikrer det en god dræning af væsker opsamlet inde i neovagina, hvilket reducerer risikoen for infektion.
vores undersøgelse har nogle begrænsninger: vi har ikke overvejet, om vores teknik påvirker længden af neovagina, og desuden var data vedrørende seksuel tilfredshed under penetration ikke tilgængelig. Da det var en retrospektiv analyse, var det desuden ikke muligt at kontrollere, hvornår prolaps opstod efter SRS.
men efter vores erfaring forekom alle prolapses inden for 6 måneder fra SRS, og vi mener, at en afgørende rolle i prolapsforebyggelse udføres postoperativt af patienter.
faktisk skal patienter informeres tilstrækkeligt om styringen af deres neovagina efter operationen. Daglige dilatationer er obligatoriske for at opretholde dybden og undgå stenose. Brug af rigelig smøring med det formål at reducere friktion under dilatationer og samleje, hvilket kan forårsage frigørelse af hudcylinderen og prolaps, er afgørende.
efter vores bedste viden er dette den største undersøgelse, der undersøger vaginal prolaps hos transseksuelle mænd til kvinder efter SRS.
5. Konklusion
efter vores erfaring garanterer en mere proksimal position af suturerne til fastgørelse af penoscrotal spids til denonvilliers fascia en lavere risiko for prolaps. Specifikt er total neovaginal prolaps ikke længere observeret, og delvis prolaps har nu en lavere forekomst.
placering af 4 sutursting er en kort procedure og garanterer fremragende funktionelt resultat.
Desuden mener vi, at den postoperative behandling, især den tidlige anvendelse af vaginal dilatator til selvdilatation og tilstrækkelig smøring, er obligatorisk og lige så vigtig som timing og overholdelse af patienterne for at opnå et godt æstetisk og funktionelt resultat.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.