påvirkning af ekstensivt spektrum af release‐lactamase‐producerende organismer på kliniske og økonomiske resultater hos patienter med urinvejsinfektion

diskussion

denne matchede kohorteanalyse afslørede, at ESBL–EK har skadelige virkninger på resultaterne af patienter indlagt på hospitalet med UTI. Mens de matchede for demografi og inficerende patogen, havde patienter med ESBL‐EK UTI nedsat initial antibiotikarespons og betydeligt længere tid til passende antibiotikabehandling (48 timer længere) end deres ikke‐ESBL-komparator. På trods af betydelige forsinkelser i passende behandling, vi så ingen tilskrives forskel i klinisk resultat og dødelighed; imidlertid, numeriske tendenser mod øget risiko blev observeret hos ESBL‐EK-patienter. Selvom klinisk respons stort set var uændret, blev langvarige hospitalsophold og øgede plejeomkostninger udholdt af ESBL‐EK-patienter.

antimikrobiel resistens, en primær faktor i udsættelsen af passende antibiotikabehandling, er en bekymrende forekomst med meningsfulde kliniske implikationer.16 i BSI har forsinket passende behandling på grund af ESBLs været forbundet med langvarig LOS, øgede omkostninger og øget dødelighed. Den kliniske betydning af ESBL-produktion på patientresultater i UTI forbliver imidlertid tvetydig. Så vidt vi ved, dette er den første matchede kontrolanalyse, der evaluerer den kliniske og økonomiske virkning af ESBL specifikt i UTI. Vi så en stigning på 50% i median LOS (fra 4 til 6 dage) og plejeomkostninger (yderligere $3658 pr.patient) i ESBL‐EK UTI-kohorten. Omend som lille underpopulation havde patienter med bakteriemisk UTI på grund af ESBL‐EK signifikant længere hospitalsophold og øgede plejeomkostninger sammenlignet med nonESBL‐EK bakteriemisk UTI. Disse økonomiske resultater er i overensstemmelse med data fra andre undersøgelser. For eksempel fandt en matchet case‐control‐undersøgelse af infektion (51,5% UTI) på grund af ESBL‐producerende E coli og K pneumoniae af Lautenbach og kolleger en yderligere 60-timers (72 vs 11,5 timer, P<0,001) forsinkelse i tid til passende antibiotika til case-patienter, hvilket resulterede i signifikant længere LOS (1.8 gange) og øgede hospitalsafgifter (2,9 gange). Med hensyn til omkostninger oplevede en matchet case‐control‐analyse af ESBL‐EK I ikke-UTI en 70% stigning i omkostningerne ($41.353 mod $24.902). Desuden blev de øgede omkostninger i denne undersøgelse, som denne, primært drevet af LOS (yderligere 9,7 dage) og ikke lægemiddeludnyttelse, med antibiotiske omkostninger, der repræsenterer <2% af de samlede hospitalsindlæggelsesomkostninger. Tumbarello og kolleger observerede en omtrentlig 50% stigning i LOS‐og hospitalsomkostninger hos patienter med BSI forårsaget af ESBL-producerende E coli.

særpræg fra disse undersøgelser undersøgte vi betydningen af ESBL-produktion på hospitalsrefusion. På trods af den ekstra sundhedsressourceudnyttelse (50% større) så vi ingen mærkbar stigning (<5%) i median Hospital refusion. Da de primære betalere mellem kohorter var sammenlignelige, kan infektion med ESBL‐producerende bakterier resultere i et potentielt tab af indkomst, hvis optimal behandling ikke påbegyndes ved indlæggelse.

risikofaktorerne for udvikling af UTI på grund af ESBL‐EK er veldefinerede. To scoringssystemer, en italiensk og en Duke‐model, har identificeret patienter med øget risiko for at huse ESBL-producerende organismer ved indlæggelse på hospitalet. Funktionerne i hver model fokuserer på etablerede risikofaktorer for ESBL‐EK UTI. I vores undersøgelsespopulation var disse scoringsmodelfunktioner mere almindelige hos ESBL‐EK-patienter, hvilket understøttede deres potentielle anvendelse i UTI. På grund af vores undersøgelsesdesign (inficerede kontroller) og matchende kriterier opnåede kun 2 funktioner (nylige antibiotika og tidligere indlæggelse) statistisk signifikans som påviselige risikofaktorer i vores befolkning. Uanset hvad giver disse data kombineret med stigende forekomst af UTI med ESBL‐producerende bakterier begrundelse og fortalervirksomhed for den empiriske anvendelse af ESBL‐aktive antibiotika (dvs.carbapenemer) hos visse personer med høj risiko, især de patienter med en tidligere historie med ESBL eller dem med flere risikofaktorer identificeret i vores undersøgelse såvel som andre (tidligere indlæggelse, nylig antibiotikaeksponering). Det er vigtigt, at en aggressiv de‐eskaleringsstrategi skal bruges til at temperere sikkerhedsskader for patienter med ikke‐ESBL-infektioner. Desuden kan anvendelsen af orale terapier ud over fluorokinolonerne og trimethoprimsulfametoksol, såsom fosfomycin og nitrofurantoin, kombineret med koordinerede overgange af pleje, lindre efterspørgslen efter intravenøs adgang hos patienter, der er forberedt til udskrivning.

denne undersøgelse er ikke uden begrænsninger. Da kun en særskilt periode blev undersøgt, vi er ikke i stand til at bestemme konsekvenserne af tidligere episoder af UTI på den aktuelle optagelse. Selvom Charlson comorbiditetsscore ikke var signifikant forskellig mellem de 2 patientkohorter, var ESBL‐EK-patienter mere tilbøjelige til at have flere demografiske træk (dvs.diabetes mellitus, tilbagevendende urinvejsinfektioner, tidligere indlæggelse og nylig antibiotikaeksponering), som kan forventes i ESBL-populationen. Selvom disse forskelle er blevet observeret som forventet, mener vi, at føreren af langvarig LOS og øgede plejeomkostninger stammer fra upassende initial antibiotikabehandling, som det fremgår af den indledende kliniske svigt observeret hos ESBL‐EK-patienter. Det skal også bemærkes, at vi definerede antibiotika som passende baseret på laboratoriekriterierne for modtagelighed, da sådanne midler, der har høj koncentration i urinvejen (dvs.fluorokinoloner), kan være effektive på trods af disse laboratoriedefinitioner. For eksempel modtog 10 af vores ESBL‐EK ‐patienter aldrig passende antibiotika (3 fluorokinoloner, 7 noncarbapenem‐lactamer) som defineret ved laboratoriebaseret følsomhedstest, hvoraf 8 oplevede klinisk succes. Tidligere undersøgelser har vist uoverensstemmelse mellem fænotypiske ESBL‐relaterede resistensprofiler og resultater.

sammenfattende giver nylige stigninger i antimikrobiel resistens løbende udfordringer i behandlingen af indlagte patienter, da passende behandlingsmuligheder er ekstremt begrænsede. Vores resultater styrker konsortiet af data om, at antimikrobiel resistens ugunstigt påvirker patientens resultater. ESBL-EK i UTI er forbundet med høje svigt i initial antibiotikabehandling, langvarig LOS og øgede plejeomkostninger. Desuden indregnes de ekstra omkostninger forbundet med UTI på grund af ESBL‐EK ikke i hospitalsrefusion, som det fremgår af et nettotab på $3200 i forhold til refusion. Dette tab synes udelukkende at skyldes den øgede LOS, da antibiotikaomkostningerne var < 1% af plejeomkostningerne. Desuden kan disse negative konsekvenser være endnu mere udtalt hos institutioner med en højere forekomst af ESBL-infektion. En tværfaglig tilgang (infektionskontrol, mikrobiologi), der bruger disse data som benchmark, kan forbedre påvisning, behandling og forebyggelse af disse ESBL‐producerende organismer. Med høje niveauer af coresistens over for noncarbapenem ‐lactamer og fluorokinoloner bør udbydere være opmærksomme på organismer, der er i stand til at producere ESBL, når de vælger initial antibiotikabehandling i højrisikopopulationer. Tidlig anerkendelse og rettidig indledning af passende antibiotikabehandling synes at være afgørende for at minimere byrden af ESBL‐EK hos patienter indlagt på hospitalet med en UTI.