periartikulær glucoseproloterapi i stedet for intraartikulær injektion til smerte og funktionel forbedring i knæartrose

introduktion

slidgigt (OA) er en degenerativ sygdom, der manifesterer sig hovedsageligt med smertefulde led, ledstivhed og nedsat funktion.1 knæ OA er i øjeblikket en førende årsag til handicap hos voksne,2 og stigende antal voksne har deaktiverende OA, der alvorligt påvirker deres livskvalitet.3 selvom den nøjagtige oprindelse af smerte og handicap ikke er klar, er forskellige smertegeneratorer i ledkapslen, ledbånd, synovium, knogler, lateral menisk og periartikulære ledbånd og sener blevet impliceret.4 aktuelle behandlinger af knæ OA inkluderer lægemidler, fysioterapi og intraartikulær injektion af steroider eller hyaluronsyre.

proloterapi er et nyt alternativ til total knæartroplastik (TKA).5 Det indebærer injektion af materialer i eller uden for ledrummet for at indlede reparation og funktionel restaurering af blødt væv i leddet. Intraartikulære proloterapimidler kan initiere proliferation og regenerering af beskadiget bruskvæv. Dekstrose har været nyttigt til proloterapi af knæled og tilstødende rum. Andre traditionelle forbindelser, der anvendes til proloterapi af knæ OA, såsom ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er), blodpladerigt plasma og botulinumtoksin type A er mindre effektive.6 hos patienter med symptomatisk knæ-OA og anterior korsbåndslaphed resulterede intermitterende glucoseinjektioner i Signifikant forbedring af anterior korsbånd (ACL) slaphed, smerte, hævelse og bevægelsesområde.7,8

flere forskningslinjer understøtter brugen af intraartikulær knæinjektion til intervention i arthritis.9 imidlertid er intraartikulær injektion stadig kontroversiel blandt mange klinikere på grund af indførelsen af nåle i ledkapslen og mulige bivirkninger. Selvom nylige rapporter om periartikulær injektion har vist helende virkninger på artikulære led eller tilstødende strukturer,10 modifikationer af teknikkerne kan forbedre virkningerne på knæ OA. Neurofascial (periartikulær) proloterapi involverer injektioner omkring periartikulære sensoriske nerver og især deres punkter med fascial penetration, hvor de når det subkutane plan.

i denne undersøgelse evaluerede og sammenlignede vi periartikulær versus intraartikulær injektionseffekt på lindring af smerter og forbedring af handicapresultater af knæ OA.

mål

Vi forsøgte at sammenligne effekten af periartikulær versus intraartikulær proloterapi på smerte og handicap hos patienter med knæ OA.

metoder

undersøgelsen blev gennemgået og godkendt af Etikudvalget for Shahid Beheshti University of Medical Sciences. Alle procedurer udført i denne undersøgelse var i overensstemmelse med de etiske standarder fra det institutionelle og/eller nationale Forskningsudvalg. Oplysninger om undersøgelsen blev givet omfattende både mundtligt og skriftligt til alle patienter eller deres ledsagende voksne. De gav skriftligt informeret samtykke inden optagelse i undersøgelsen. Det kliniske forsøgsnummer for dette studie er IRCT2015102713364N3.

patientvalg

i et randomiseret klinisk forsøg blev 104 patienter med kronisk knæ-OA inkluderet som forsøgspersoner i undersøgelsen. Emnerne blev opdelt i to grupper baseret på tilfældige tal tildelt af en computer til hver patient. Intraartikulær glucoseproloterapi blev udført i den ene gruppe og periartikulær glucoseproloterapi i den anden gruppe. De læger, der injicerede lægemiddelopløsningerne, og dem, der evaluerede patienter i opfølgningsbesøg, var forskellige og var blinde for faggrupperne. Alle demografiske variabler inklusive alder, køn og kropsmasseindeks (BMI) blev målt og registreret i specificerede datablade.

inklusionskriterier var patienter med kronisk OA over 50 år, grad 2 eller højere af OA dokumenteret ved radiologistudier, morgenstivhed af<30 minutter og 3 måneder uden respons på konservativ terapi. Eksklusionskriterier var alvorlig underliggende sygdom, koagulopati, historie med reumatologiske lidelser, diabetes eller historie med kortikosteroidbehandling, proloterapi eller intraartikulær injektion i det forløbne år og indikation for kirurgisk artroplastik.

periartikulær injektion

alle analgetika blev afbrudt 48 timer før proceduren og i op til 2 uger efter proceduren. I intraartikulær gruppe blev 8 mL 10% dekstrose og 2 mL 2% lidokain injiceret ved en infrarød tilgang med en 23 g nål. Injektionen blev gentaget 1 og 2 uger efter første injektion. I den periartikulære gruppe blev 5 mL 1% lidokain og 5 mL 20% glucose blandet i en sprøjte, og 2,5 cc af opløsningen blev injiceret subkutant ved 4 punkter omkring knæet (figur 1a), hvor de periartikulære nerver forlader ledkapslen (figur 1a). To punkter var placeret ved øvre laterale og mediale dele af knæleddet, et punkt ved en linje medial til knæ og et punkt placeret i hovedet af fibula. Injektionen blev udført fanvis med 2,5 mL lægemiddelopløsning (5 mL 1% lidokain og 5 mL 20% druesukker) på hvert punkt med en 23 g nål. Injektioner blev gentaget 1 og 2 uger efter den første injektion. Alle injektioner blev udført af den samme læge.

Figur 1 punkter af periartikulær injektion omkring knæet (blå prikker) og artikulære nerver i venstre knæ (røde linjer). noter: (a) akupunkturpunkter af periartikulære injektioner til knæartrose med hensyn til anteroposterior (B) og lateral (C) visning.

måling af smerte og handicap

efter injektionerne blev patienterne planlagt til opfølgningsbesøg efter 1, 2, 3, 4 og 5 måneder. Ved hvert besøg blev den visuelle analoge skala (VAS) for smerte målt ved hjælp af et interval på 0-100. Handicapindekset blev målt ved hjælp af vestlige Ontario og McMaster Universities slidgigt indeks (kvinder) score ved hvert besøg, bevægelsesområde og patienttilfredshed. I kvinders score klassificeres sværhedsgraden for forskellige bevægelser baseret på følgende skala: 0 = ingen, 1= svag, 2= moderat, 3= meget og 4 = ekstremt vanskelig.

statistisk analyse

statistiske beregninger blev udført ved hjælp af SPSS 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). De parametriske variabler blev præsenteret som middelkurs-SD og blev analyseret ved en studerendes t-test eller en Mann–Hvidney-test; ikke-parametriske variabler blev analyseret ved chi-kvadreret eller Fishers nøjagtige test med p<0,05 betragtes som statistisk signifikant. Prøvestørrelse blev estimeret ved hjælp af prøvestørrelsesberegner med 95% konfidensinterval, p=0,05 og effekt på 80%.

resultater

i denne undersøgelse blev 110 patienter inkluderet, men 5 patienter i den periartikulære gruppe og 1 patient i den intraartikulære gruppe blev udelukket, og 104 patienter forblev til slutningen af undersøgelsen. Alder, køn, vægt, højde og BMI hos patienter var ikke signifikant forskellige mellem to grupper (tabel 1).

tabel 1 demografiske variabler af patienter i begge grupper Bemærk: data , der vises som n, middelværdi-SD eller n (%). forkortelse: BMI, body mass index.

Pain score

The VAS score was significantly lower in the periarticular group compared with the intra-articular group at 2 (p=0.001), 3 (p=0.001), 4 (p=0.001), and 5 months (p=0.001), but not at 1 month (p=0.22; Figure 2).

Figure 2 Pain score (VAS) in the periarticular and intra-articular injection groups. Abbreviation: VAS, visual analog scale.

KVINDESCORE

forskellige aspekter af KVINDESCOREN blev sammenlignet mellem de to grupper ved hjælp af variansanalyse (ANOVA) og Bonferroni-test. Vanskeligheden ved at stige fra at sidde blev signifikant forbedret i både periartikulære og intraartikulære grupper 5 måneder efter injektion (p<0,05). Forskellene mellem to grupper var imidlertid ikke signifikante på noget tidspunkt (figur 3). Morgen (opvågnen) stivhedsscore blev signifikant forbedret i både periartikulære og intraartikulære grupper, der begyndte ved 1-måneders besøg (p<0,05), men det var ikke signifikant forskelligt mellem peri-og intraartikulære grupper på noget tidspunkt under undersøgelsen (figur 3).

figur 3 sammenligning af stigende stivhedsvarighed og opvågningsstivhedsvarighed i periartikulære og intraartikulære injektionsgrupper. noter: Y-akser vist i Sandsynlighed, målt ved Mann – Hvidney U test.

smerteperiode, ledlåsning og ledbegrænsningsscore blev alle forbedret i begge grupper i hvert af de 1-5 måneders besøg; imidlertid blev ledlåsning forbedret mere i den intraartikulære gruppe sammenlignet med den periartikulære gruppe. Smerter blev signifikant forbedret i den periartikulære gruppe fra 3,7 liter 0,8 ved det første besøg til 1,8 liter 0,9 ved det 5.besøg og i den intraartikulære gruppe fra 3,6 liter 0,4 ved det første besøg til 2,8 liter 0.5 ved 5. besøg. Smerteperioder var signifikant lavere i den periartikulære gruppe sammenlignet med den intraartikulære gruppe på alle tidspunkter. Fælles låsescore var signifikant højere i den periartikulære gruppe end i den intraartikulære gruppe på alle tidspunkter (p<0,05). Den fælles begrænsningsscore var signifikant lavere på alle tidspunkter i den periartikulære gruppe sammenlignet med den intraartikulære gruppe (p<0,05; figur 4).

figur 4 sammenligning af smerteperioden og ledlåsning og begrænsning i periartikulære og intraartikulære injektionsgrupper. noter: Y-akser vist i Sandsynlighed, målt ved Mann – Hvidney U test.

vanskeligheder ved almindelig gang, trappeklatring, almindelige aktiviteter og underliggende smertescore blev alle forbedret i begge grupper fra 1 til 5-måneders besøg. Vanskeligheden ved at gå var ikke signifikant forskellig mellem peri-og intraartikulære behandlingsgrupper på noget tidspunkt, herunder 4 (p=0,54) og 5 (p=0,66) måneders tidspunkter. Selvom vanskeligheder med trappeklatring heller ikke var signifikant forskellige mellem peri – og intraartikulære grupper på ethvert tidspunkt (p>0,05), var problemer med almindelige aktiviteter signifikant lavere i den periartikulære gruppe sammenlignet med den intraartikulære gruppe på alle tidspunkter (p<0,05). Gennemsnitlig smerte forbundet med liggende var signifikant højere i den periartikulære gruppe versus den intraartikulære gruppe på alle tidspunkter (p<0,05; figur 5).

figur 5 sammenligning af vanskeligheder med at gå, trappe klatring, almindelig smerter i periartikulære og intraartikulære injektion grupper. noter: Y-akser vist i Sandsynlighed, målt ved Mann – Hvidney U test.

vanskeligheder med at gå på en flad glat overflade, klatre trapper samt sidde og stå smerter blev alle forbedret i begge grupper i løbet af de 1-5 måneders besøg. Vanskeligheder med at gå på en flad overflade var signifikant højere i periartikulær gruppe sammenlignet med intraartikulær gruppe på alle tidspunkter (p<0,05). Vanskeligheden ved at klatre trapper var signifikant højere ved 2 (p=0,008) og 3 måneder (p=0,011) i periartikulær gruppe sammenlignet med intraartikulær gruppe, men ikke ved 4 (p=0.163) og 5 (p=0,078) måneder. Siddende og stående smerter var signifikant højere i den periartikulære gruppe sammenlignet med den intraartikulære gruppe på alle tidspunkter (p<0,05; figur 6). Smerter ved at gå på flade overflader, klatre trapper, sidde og stå blev signifikant forbedret i begge grupper under alle opfølgningstider (figur 6).

figur 6 sammenligning af at gå på glat overflade, gå op og ned ad trapper, siddende smerter og stående smerter i de periartikulære og intraartikulære injektionsgrupper. noter: Y-akser vist i Sandsynlighed, målt ved Mann – Hvidney U test.

Diskussion

i vores undersøgelse viste proloterapi med dekstrose periartikulære injektioner omkring knæleddet reduktioner af smerte og handicap af knæ OA sammenlignelig med dem, der er forbundet med intraartikulære injektioner. Både peri-og intraartikulær proloterapipatienter viste nedsat smerte og handicap ved knæ OA efter 5 måneders opfølgning. Interessant nok havde periartikulær proloterapi bedre effekter på smertescore (VAS) og handicapscore (kvinder) i nogle henseender.

periartikulær proloterapi viste overlegne effekter på heling af knæhæmning og kvindelig score sammenlignet med intraartikulære injektioner. Smerte score var signifikant lavere ved 1-, 2-, 3-, 4-, og 5-måneders besøg i den periartikulære gruppe sammenlignet med den intraartikulære gruppe. Periartikulære injektioner er blevet foreslået i nogle nylige rapporter for smertestillende effekt efter TKA.11 periartikulære injektioner kan reducere kravene til patientkontrolleret analgesi betydeligt og kan forbedre patienttilfredsheden efter TKA.12 bortset fra disse rapporter i TKA viste periartikulær injektion i en anden nylig undersøgelse adjuverende virkninger på intraartikulær proloterapi. Periartikulær injektion af lidokain-kortikosteroid forbedrede den kliniske effekt af intraartikulær hyaluronsyre alene hos patienter med knæ OA og kan betragtes som en nyttig supplerende behandlingsmodalitet.13 på den anden side er intraartikulære injektioner ikke rapporteret i tidligere undersøgelser. Intraartikulære injektioner af hyaluronsyre har kun små virkninger sammenlignet med intraartikulær placebo-injektion. En systematisk gennemgang har antydet, at de intraartikulære virkninger kan have været overvurderet.14

returnering af knæfunktion er også en vigtig del af enhver behandlingsmodalitet for knæ OA. Periartikulær proloterapi i vores undersøgelse viste helbredende virkninger i mange aspekter af knæfunktion, der var mere markante end med intraartikulær proloterapi. Denne helbredende virkning blev observeret især i aktive bevægelser, herunder at gå på flade overflader og stigende og nedadgående trapper. De nøjagtige molekylære mål, der er ansvarlige for effekten af periartikulær proloterapi, skal stadig belyses. Periartikulære injektioner omkring knæleddet antænder den inflammatoriske reaktion i nærheden af ledkapslen. Infiltrering af inflammatoriske celler og cytokiner til det periartikulære område kan forbedre blodperfusion i kapselleddet, øge næring til det bruskvæv og forbedre regenerering. Hypertonisk dekstrose er blevet antaget for at stimulere heling af kronisk skadet peri – og intraartikulært væv ved at øge inflammatoriske cytokiner.15 andre potentielle mekanismer, der er blevet foreslået, inkluderer stimulering af frigivelsen af vækstfaktorer, der favoriserer heling af blødt væv og positive neurale effekter.16,17 volumenudvidelse af lokalt væv kan også producere effekter på vævsniveau.18

en anden foreslået mekanisme til periartikulær proloterapi er neural proloterapi (NPT), som er baseret på behandling af neurogen inflammation og neuronal skade relateret til hypotesen om Pybus et al., 19 der beskrev fiber C transmission af dybe smertesignaler fra knæled, ledbånd og sener, som det ofte ses i OA. Antegrad nervetransmission forårsager smerteopfattelse i hjernen, mens de omvendte nerveimpulser rejser til blodkarrene, hvor stof P og calcitonin genrelateret peptid (CGRP) frigives, hvilket forårsager hævelse og smerte. To årtier senere brugte Lyftogt20 det samme koncept og behandlede ledsmerter og hævelse i OA ved at hæmme neurogen inflammation med glucoseproloterapi.20 NPT gives lige under huden tæt på subkutane nerver med ugentlige intervaller.21

injektionspunkterne blev valgt ud fra Hiltons lov og CCI-injektionspunkter (figur 1A), der tidligere blev introduceret.22 i henhold til akupunktursteder, der er afbildet i figur 1b og C for knæartrose, vælges triggerpunkterne til injektion af glucoseinjektion. Disse triggerpunkter accepteres i akupunktur som de vigtigste punkter i smertekontrol i knæ OA. Forestillingen om, at disse akupunktursteder involverer helingseffekten i kapselbrusk, er hypotetisk, og dette er en af de første undersøgelser, der rapporterer om brugen af denne metode.

intraartikulære injektioner og punktering af ledkapslen har været genstand for løbende debat om håndtering af knæ OA på grund af bekymring over bivirkninger og risiko for infektion. Hemarthrosis og smerter efter injektion er andre mulige bivirkninger. Den periartikulære metode undgår kapselinjektion og dens bivirkninger, hvilket giver en yderligere modalitet til smertebehandling i knæ OA. Begrænsninger af denne undersøgelse omfattede behovet for at opnå patientens samtykke og også behovet for en længere tid til opfølgning og patienters overholdelse af opfølgningsbesøg. Både VAS-og KVINDESCORE er subjektive skalaer og afhængige af individuelle opfattelser og er derfor ikke en objektiv måling, hvilket kan være en begrænsning for undersøgelsen.

konklusion

periartikulær proloterapi forbedrer signifikant nogle aspekter af smerte og handicap i knæ OA, der kan sammenlignes med intraartikulære injektioner. Derudover undgår periartikulære injektioner risici, der er forbundet med intraartikulære injektioner. Fremtidige undersøgelser kunne afgøre, om der er synergistiske virkninger af proloterapi efter både intra – og periartikulære injektioner på forskellige tidspunkter.

Disclosure

forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbejde.

Cheng OT, Sousdalnitski D, Vrooman B, Cheng J. evidensbaserede knæinjektioner til behandling af arthritis. Smerte Med. 2012;13(6):740–753.

Jensen KT, Rabago DP, bedste TM, Patterson JJ, Vanderby r Jr.tidlig inflammatorisk respons af knæbånd til proloterapi i en rottemodel. J Orthop Res. 2008; 26 (6): 816-823.